Практика молодого фахівця
У відділ Телемедицини Наукового Центру Серцево-судинної хірургії ім. А.Н. Бакулєва надійшла виписка пацієнтку К. 58 років з Іжевська з діагнозом:
Атеросклероз аорти, аортального клапана; критичний аортальний стеноз (максимальний градієнт - 100мм.рт.ст.) з регургітацією 2 ступеня; кальциноз 2-3 ступенів; відносна недостатність мітрального клапана 1-2 ступенів, недостатність трикуспідального клапана 1 ступеня; атриомегалия; легенева гіпертензія; розширення висхідного відділу аорти; постійна форма фібриляції передсердь (нормо тахісістоліческаяформа); синкопальні стани в анамнезі; хронічна серцева недостатність 2а ступеня, 3 функціональний клас; ішемічна хвороба серця; стабільна стенокардія напруги 3-2 ступенів; гіпертонічна хвороба 3 стадія, 3 ступінь, ризик 4; енцефалопатія змішаного генезу, помірна вестибулопатія, цефалгіческой синдром; жовчнокам'яна хвороба; хронічний холецистит, стадія ремісії.
Обстеження за місцем проживання
При надходженні в стаціонар пацієнтка пред'явила скарги на загальну слабкість; швидку стомлюваність; задишку при ходьбі в спокійному темпі через 300 метрів, при підйомі по сходах на два поверхи; дискомфорт і важкість за грудиною, які виникають вранці і проходять самостійно через 10-15 хвилин; перебої в роботі серця; пульсацію в голові; набряки на ногах до вечора.
Вперше порок серця виявлено у віці 50 років - турбували загальна слабкість і задишка. Жінка спостерігалася у ревматолога, від запропонованого оперативного лікування відмовилася. Регулярно проходила стаціонарне лікування.
Справжнє погіршення почалося в віці 57 років у вигляді розвитку порушення ритму серця (фібриляції передсердь) після фізичного навантаження. Госпіталізована в лікарню за місцем проживання для обстеження і лікування.
З об'єктивного обстеження
Загальний стан задовільний, шкірні покриви бліді, периферичні лімфовузли і щитовидна залоза не збільшені. Дихання в легенях везикулярне, з жорстким відтінком в нижніх відділах. Частота дихальних рухів - 18 в хвилину. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх в 5 міжребер'ї. Тони серця аритмічний, ослаблені на верхівці, на аорті систолічний шум з проведенням на шию при ослабленому другому тоні. Частота серцевих скорочень (ЧСС) нерегулярно, 64 уд / хв, артеріальний тиск (АТ) = 130/80 мм. рт. ст. Живіт при пальпації м'який, безболісний, збільшений в об'ємі. Печінка - по краю реберної дуги. Набряків немає.
інструментальні дослідження
Ехокардіографія (ЕхоКГ):
За даними ехокардіографічного дослідження встановлено діагноз: критичний аортальний стеноз; кальциноз аортального клапана 2-3 ступенів; недостатність аортального клапана 2-3 ступенів; дилатація лівого передсердя; концентрична гіпертрофія лівого шлуночка; недостатність мітрального клапана 2 ступеня; недостатність трикуспідального клапана 1 ступеня; глобальна скоротність лівого шлуночка збережена; ознаки помірної легеневої гіпертензії; атеросклероз аорти; розширений висхідний відділ аорти.
Рентгенографія органів грудної клітини
Аортальний порок серця: аортальний стеноз плюс недостатність аортального клапана. Помірний центральний венозний застій. Розширено висхідний відділ аорти і дуга аорти. Перібронхіальний фіброз.
холтерівське моніторування
Фібриляція передсердь з ЧСС 43-177 уд / хв з максимальною асистолией 2480 мск. Одиночна шлуночкова екстрасистолія.
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини:
Жовчнокам'яна хвороба. Конкремент жовчного міхура. Жирова інфільтрація печінки. Стеатоз підшлункової залози.
Для вирішення питання про подальшу тактику лікування і можливості оперативного лікування документи були відправлені в НЦССХ ім. А. Н. Бакулєва на телемедичну консультацію.
Телемедична консультація в Центрі Бакулєва
За результатами консультації в телемедичних відділі НЦССХ імені Бакулєва пацієнтці показано оперативне лікування в умовах штучного кровообігу - протезування аортального клапана.
поліклініка НЦССХ
Через два тижні після телемедичної консультації в поліклініці НЦССХ проведено обстеження, за результатами якого уточнено діагноз:
«Кальцинований порок аортального клапан - критичний стеноз. Відносна мітральна недостатність. Відносна трикуспідального недостатність. Легенева гіпертензія. Постійна форма фібриляції передсердь. Атеросклероз коронарних артерій. НК 2А. ФК 3 ».
Прийнято рішення про госпіталізацію.
Госпіталізація в Центр Бакулєва у відділення невідкладної хірургії набутих вад серця
На момент госпіталізації у відділення НХППС пацієнтці було 68 років.
У стаціонарі при огляді
Стан середнього ступеня тяжкості. Зростання 150 см, вага 75 кг. BSA = 1,78. ІМТ = 33,33.
Будова тіла неправильне. Розвиток підшкірної клітковини помірно підвищений. Набряків немає. Забарвлення шкірних покривів - акроціаноз. Грудна клітка правильної форми. Частота дихальних рухів 20 в хв. Дихання жорстке, проводиться в усі відділи. Хрипів немає. Тони серця приглушені, аритмічний. Систолічний шум у другому міжребер'ї справа, проводиться на судини шиї. ЧСС = 100 уд / хв. АД: на лівій руці - 120/60 мм. рт. ст. Пульс задовільного наповнення = 100 уд. / Хв.
Печінка не збільшена. Живіт м'який. Фізіологічні відправлення в нормі.
інструментальні дослідження
ЛП - ліве передсердя, ЛШ - лівий шлуночок, КСВ - кінцевий систолічний об'єм, КДО - кінцевий діастолічний об'єм, ФВ - фракція викиду, АК - аортальний клапан, ФК - фіброзне кільце, МК - мітральний клапан, ТК - трикуспідального клапан.
Ангіокардіографія: Ішемічна хвороба серця. Правий тип кровопостачання міокарда. Аномальне відходження лівої коронарної артерії від лівого коронарного синуса. Стеноз передньої міжшлуночкової гілки в середній третині 50%.
ЕКГ: фібриляція передсердь з ЧСС 70-90 уд / хв.
За результатами обстежень в стаціонарі прийнято рішення про виконання радикальної корекції вади в умовах штучного кровообігу і гіпотермії.
На сьому добу госпіталізації проведена операція - протезування аортального клапана біологічним протезом Carpentier-Edwards Perimount № 21 супрааннулярно з перев'язкою вушка лівого передсердя, в умовах ІК, гіпотермії і ФХКП.
Післяопераційний період і виписка
При надходженні у відділення реанімації стан важкий, відповідає обсягу оперативного втручання.
В післяопераційному періоді відновився синусовий ритм з подальшим зривом в фібриляцію передсердь. Спроба відновлення з короткочасним ефектом. Рекомендовано виконання електроімпульсної терапії через три місяці після операції.
На четверту добу після операції пацієнтка переведена з реанімації у відділення в задовільному стані.
при огляді
Артеріальний тиск = 110/75. Частота серцевих скорочень 64 / хв. Шумов над серцем немає. Диханнявезикулярне. Хрипів немає. Печінка не збільшена.
ЕхоКГ: ФВ = 60%. Рідини в порожнині перикарда немає. Максимальний градієнт на аортальному клапані - 25, середній - 15.
ЕКГ: фібриляція передсердь «нормоформа». Ішемії міокарда не виявлено.
Рентгенографія: легкі розправлені. Вільної рідини в плевральних порожнинах не виявлено. Розміри серця стабільні.
Мал. 1 - Результат рентгенографії органів грудної клітини
Аналізи крові і сечі без патології. На тринадцяті добу після операції в задовільному стані пацієнтка виписується додому з рекомендаціями: спостереження кардіолога за місцем проживання; обмеження фізичних навантажень; продовжити прийом препаратів. Корекція терапії здійснюється лікарем за місцем проживання. Контроль в НЦССХ імені Бакулєва через один рік.
Бажана реабілітація в санаторії кардіологічного профілю.
Опис випадку підготувала Макаренко Марія Володимирівна