ПРОТОКОЛ патологоанатомічного РОЗКРИТТЯ ТА ЙОГО ЧАСТИНИ
Отримані під час розтину трупа дані заносять в протокол, який складають під диктовку прозектора або записують відразу ж після закінчення розтину; можна також користуватися диктофоном з тим, щоб надалі протокол був передрукований. У протоколі розкриття розрізняють кілька частин: паспортну, описову, патолого-анатомічний діагноз і клініко-патолого-анатомічний епікриз.
I. Паспортна частина
В цей розділ протоколу вносять прізвище, ім'я, по батькові померлого, його вік, номер історії хвороби, відомості про професії та спеціальності. Вказують відділення, в якому лежав хворий, дату надходження і смерті, діагноз направлявшего лікаря, діагноз при надходженні в приймальне відділення, тривалість перебування в лікарні і клінічний діагноз. Він включає основне захворювання, його ускладнення і супутні захворювання з обов'язковим зазначенням дати їх встановлення. У цю ж частина протоколу заносять короткий анамнез, клінічні дані, відомості про перебіг хвороби, проведених лабораторних дослідженнях, способи лікування, проведені операції.
II. дані розтину
В описовій частині протоколу докладно, послідовно і об'єктивно викладають дані: про забарвлення шкірних покривів, вираженості трупного задубіння; розташуванні внутрішніх органів, їх кольорі, масі, консистенції, розмірах; наявності або відсутності в порожнинах рідин і їх характер; присутності сторонніх тіл і про інші зміни, виявлених під час розтину трупа. Опис слід проводити з якої-небудь певної системі: або зверху вниз, як проводилося розтин, або по системам органів (органи дихання, травлення, кровообігу), або по порожнинах (органи грудної порожнини, разом з ними органи шиї, потім черевної порожнини і тазу ). Якщо розтин вироблялося за способом Шора, то спочатку дається опис органів задньої поверхні комплексу органів, а потім передньої. В кінці протоколу наводяться відомості про головний мозок і придаткових порожнинах черепа. Але класична форма оформлення протоколу патологоанатомічного дослідження трупа включає в себе дані зовнішнього огляду, а потім, по ходу розкриття, описують органи і системи і їх зміни в наступному порядку:
- шкірні покриви, підшкірна клітковина, у жінок - молочні залози;
- порожнину черепа: нервова система - головний мозок і його оболонки і за клінічними показаннями - спинний мозок, периферичні нерви, симпатична нервова система; органи чуття: очне яблуко, зорові нерви, зовнішнє, середнє, внутрішнє вухо;
- положення внутрішніх органів, шиї, грудної і. черевної порожнин, висоту діафрагми;
- органи дихання: порожнини носа, додаткові пазухи, гортань, трахея, легені, плевра;
- органи кровообігу: серце, магістральні і периферичні судини;
- органи травлення: порожнина рота, зів, мигдалики, глотка, стравохід, шлунок, кишечник, підшлункова залоза, печінка, жовчні протоки, жовчний міхур, за показаннями - слинні залози;
- сечові органи: нирки, сечоводи, сечовий міхур, при клінічних показаннях - сечовипускальний канал;
- статеві органи: у чоловіків - передміхурова залоза, яєчка, за показаннями - насінні бульбашки, сім'явивідні протоки; у жінок - піхва, матка, труби, яєчники, за показаннями - зовнішні статеві органи;
- органи кровотворення: стан кісткового мозку і крові, селезінки, лімфатичних вузлів, за показаннями - лімфатичний грудну протоку;
- залози внутрішньої секреції: гіпофіз, щитовидна і околощітовідние залози, надниркових залоз, зобної заліза, за показаннями - щитовидна залоза, параганглій;
- опорно-руховий апарат: стан м'язів, кісток і суглобів.
Під час розтину беруть шматочки тканин органів для гістологічних, бактеріологічних, вірусологічних, біохімічних та інших досліджень матеріалів, вилучених з трупа.
III. Структура патолого-анатомічного діагнозу
Патолого-анатомічний діагноз, як і клінічний, необхідно сформулювати з підрозділом його на основне захворювання (основна причина смерті), ускладнення основного і супутні захворювання. В кінці діагнозу повинна бути вказана безпосередня причина смерті. При визначенні основного захворювання важливо виявити його значення не тільки як причини смерті або розвилися ускладнень, але і як приводу для госпіталізації.
Під основним захворюванням слід розуміти такі нозологічні форми, які самі по собі або їх ускладнення привели до функціональних розладів, який зумовив клініку хвороби і послужило причиною смерті. Це визначення враховує і ті захворювання, які не є смертельними, а лише супроводжуються функціональними і анатомічними порушеннями, що з'явилися причиною госпіталізації хворих. Якщо за час перебування в лікарні у хворого розвинувся новий. більш гостре захворювання, якщо воно навіть патогенетично не пов'язане з попереднім захворюванням, але стало безпосередньою причиною смерті саме по собі або в результаті ускладнень, пов'язаних з ним, воно повинно враховуватися як основне захворювання (основна причина смерті).
У поняття комбіноване основне захворювання включаються конкуруючі і поєднані страждання, «другі хвороби», а також фонові захворювання.
Під конкуруючими захворюваннями розуміють дві і більше нозологічні форми, з яких кожна сама по собі або в результаті ускладнень могла привести до смерті.
Під поєднаними слід розуміти такі захворювання, кожне з яких саме по собі не смертельно, проте їх сукупність при взаємному впливі може обтяжувати перебіг кожного з них, викликаючи несумісні з життям стану.
Під «другий хворобою», або «ятрогенними захворюваннями», розуміють віддалені наслідки вилікуваних хвороб, а також несприятливу дію фармакологічних і біологічно активних речовин і гормонів, несприятливі результати хірургічних втручань. «Друга хвороба», або «ятрогенні захворювання», прогресуючи за власними законами, набуває рис самостійного захворювання і може стати причиною смерті. До трактуванні таких випадків слід підходити диференційовано в залежності від ступеня обгрунтованості і якості проведення лікувальних і діагностичних заходів.
Фоновим захворюванням називається захворювання або стан, яке етіологічно не пов'язане з основним, але патогенетично сприяє прогресуванню основного захворювання. Фонове захворювання має слідувати за основним. У зазначених випадках в якості звичайного або комбінованого основного захворювання можуть фігурувати тільки такі хвороби, які наводяться в Міжнародній класифікації хвороб і причин смерті 10-го перегляду (МКБ-10).
Ускладнення основного захворювання
Ускладнення розташовуються слідом за основним захворюванням, його проявами, компенсаторними реакціями і фоном, на якому розвинулися. Під ускладненнями основного захворювання розуміють такі патологічні процеси, які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно пов'язані з основним захворюванням безпосередньо або через інші наявні ускладнення, які їм передували.
За ускладненнями основного захворювання, які розташовуються в патолого-анатомічному діагнозі в порядку їх виникнення, наводяться супутні захворювання. Під ними слід розуміти такі нозологічні форми або стану, які не пов'язані з основним захворюванням або його ускладненнями.
Під безпосередньою причиною смерті слід розуміти такі патолого-анатомічні зміни органів, які привели до розвитку незворотних функціональних порушень, що зумовили настання смерті. Безпосередні причини смерті знаходять патолого-анатомічне вираз в процесах атрофії, дистрофії, порушеннях кровообігу, запаленні, некрозах і т. Д.
IV. Клініко-анатомічний епікриз
У клініко-анатомічному епікризі потрібно пояснити причини і механізми розвитку хвороби та її результат з урахуванням фону, на якому вони виникли і привели до смерті. Таким чином, в клініко-анатомічному епікризі повинен знайти відображення патогенез в широкому сенсі, т. Е. Етіологія патогенетичного процесу, причини і умови розвитку хвороби, лікувально-діагностичні процедури, імовірно викликані ними захворювання і танатогенез. В епікризі повинні бути викладені і результати зіставлення клінічних і анатомічних даних, причини розбіжності діагнозів, якщо вони мали місце, своєчасність діагностики та госпіталізації, вплив останніх на перебіг хвороби.
Клініко-анатомічний епікриз повинен відобразити причину розбіжності клінічного і патолого-анатомічного діагнозів: чи було розбіжність обумовлено складністю захворювання, неясністю його симптомів або короткочасним перебуванням хворого в стаціонарі; залежало воно від неуважність або недосвідченість лікаря або від помилкового висновку консультанта, неправильного пояснення даних досліджень.
Обмежитися тільки макроскопічними дослідженням органів трупа неприпустимо. Для того щоб переконатися в правильності встановлення на розтині діагнозу, необхідно піддати гістологічного вивчення шматочки змінених органів померлого. Дані гістологічних та інших досліджень органів трупа вносять до протоколу розкриття. Якщо мікроскопічне вивчення препаратів виявляє нові факти, що суперечать патолого-анатомічного діагнозу, то останній повинен бути змінений.
Після закінчення оформлення протоколу пато-лого-анатомічний діагноз і клініко-патолого-го-анатомічний епікриз записують в історію хвороби померлого.