Сторінка 2 з 3
III. Провокаційні тести з АЛЕРГЕНАМИ
Мета постановки провокаційних проб - відтворення алергічної реакції при контакті шокового органу з причинно-значущим алергеном. Алерген наносять безпосередньо на слизову оболонку органу-мішені.
Показання до проведення провокаційних проб:
1. Розбіжності між результатами шкірного тестування і даними алергологічного анамнезу.
2. Сумнівні результати шкірного тестування.
3. Хибнопозитивні і помилково негативні шкірні проби (наприклад, у хворих з уртикарний дермографізм).
4. Неможливість постановки шкірних тестів у хворих з ураженням шкірних покривів (наприклад, у хворих на бронхіальну астму з супутнім дифузним нейродермітом).
Протипоказаннями для проведення провокаційних проб є:
1. Важкий перебіг основного захворювання і наявність його ускладнення.
2. Період загострення основного захворювання.
3. Загострення хронічної осередкової інфекції.
4. Загострення супутніх захворювань.
5. Гострі інтеркурентних захворювання.
6. Дуже висока ступінь чутливості до алергену (наприклад, при алергії до перетинчастокрилих комах, пеніциліну).
Основною умовою проведення провокаційних проб є наявність у хворого стійкої ремісії захворювання.
До числа провокаційних проб на слизових оболонках відносяться:
• кон'юнктивальне;
• назальная;
• інгаляційна (бронхіальна).
Провокаційні проби проводить тільки лікар-алерголог. Інгаляційні провокаційні проби ставлять в умовах стаціонару, постановка інших проб можлива і в амбулаторних умовах.
При захворюваннях, обумовлених побутової сенсибілізацією, доцільно проводити тест в умовах елімінації алергену, тобто під час відсутності контакту з алергеном. У хворих на поліноз провокаційні проби краще проводити взимку. За 48 годин до постановки проб необхідно виключити прийом антигістамінних засобів, адреналіну. За 2 тижні скасовують глюкокортикостероїдні препарати. Щодо мембраностабилизаторов питання про час їх скасування напередодні проб вирішують індивідуально в залежності від тривалості курсу лікування цими препаратами.
1. Кон'юнктивальна провокаційна проба
Пробу проводять у хворих з алергічним кон'юнктивітом або рінокон'юнктівальний синдромом, пов'язаним переважно з пилкової сенсибілізацією. Протипоказанням є блефарит, контактний дерматит повік, епісклерит, вірусний кон'юнктивіт.
Готують десятикратні розведення екстракту алергену, для чого використовують тільки розвідні рідина. Стандартну концентрацію алергену (10 000 PNU / мл) розводять від 10-1 до, наприклад, 10-3, що містить 10 PNU в 1 мл.
До проби оцінюють загальний стан хворого, уважно оглядають кон'юнктиви обох очей. Одне око умовно беруть в якості контрольного, інший - досвідченого. Тест починають з введення тест-контрольної рідини: на кон'юнктиву досвідченого ока за допомогою відповідної піпетки наносять 2 краплі ткж. Повіки обережно промокають марлевою серветкою. Протягом 10 хвилин спостерігають. При відсутності змін в кон'юнктиві пробу продовжують. В цей же око закапують 2 краплі розчину алергену в розведенні, наприклад, 10-3, що містить 10 PNU в 1 мл.
На позитивну реакцію (приблизно через 10-20 хвилин) вказує почервоніння, набряк кон'юнктиви, що поєднуються з
появою сверблячки і сльозотечі, а часом і набряку кон'юнктиви. Іноді з'являється ринорея. При перших ознаках позитивної реакції очі промивають фізіологічним розчином хлориду натрію, а після оцінки результату проби в кон'юнктивальний мішок закапують 1-2 краплі розчину адреналіну в розведенні 1: 1000.
При відсутності ознак позитивної реакції протягом 30 хвилин з моменту закапування алергену пробу продовжують:
послідовно з 30-хвилинними інтервалами в досвідчене око закопують наростаючі концентрації алергену до 1000 PNU / мл. При появі перших ознак позитивної реакції пробу припиняють.
У протоколі провокаційної проби відзначають час виникнення реакції, характер змін і ступінь їх вираженості, концентрацію алергену, що викликала позитивну відповідь, стан хворого протягом доби.
Примітка.
Проведення кон'юнктивальної проби у дітей молодше 5 років утруднено. Хворих дітей старше 5 років необхідно посадити на стілець і просять дивитися вгору. У маленьких дітей пробу проводять в положенні лежачи на спині. Їх просять дивитися вгору і відтягують нижню повіку для того, щоб можна було закапати краплі алергену в кон'юнктивальний мішок.
2. Назальна провокаційна проба
Провокаційну назальний пробу проводять хворим з алергічним ринітом. У пробі можуть бути використані побутові, епідермальні, пилкові алергени.
Загострення осередків хронічної інфекції придаткових пазух носа і наявність поліпозносиндромом змін є протипоказанням до проведення проби.
Для проби готують тест-контрольну рідину і десятикратні розведення відповідної алергену на розводящої рідини. Необхідні настільна лампа, лобовий рефлектор, двостулкове носове дзеркало, стерильні марковані піпетки, марлеві серветки, теплий фізрозчин, судинозвужувальні засоби (нафтизин, галазолін і т.д.), антигістамінні препарати в таблетках.
Перед пробою оцінюють загальний стан хворого, характер носового дихання, проводять передню риноскопию в першій (голова хворого знаходиться в прямому положенні) і другий (голова хворого закинута назад) позиціях. При риноскопії звертають увагу на стан нижнього і середнього носових ходів, колір слизової
оболонки і ступінь секреції в обох половинах носа, Одну половину носа вважають контрольної, іншу - дослідної. Якщо є невелике викривлення носової перегородки, то в якості дослідної беруть половину носа з більш широким носовою ходом.
У дослідну половину носа закопують 4 краплі тест контрольної рідини. При закапуванні хворий злегка відхиляє голову в бік, краплі рідини наносять на перегородку в межах преддверья носа, крило носа злегка притискають до перегородки. Протягом 10 хвилин спостерігають за хворим. Якщо його самопочуття і характер носового дихання не змінилися, а також відсутні зміни ріноскопіческой картини, приступають до випробування з алергеном.
З інтервалами в 30 хвилин в дослідну половину носа закопують послідовно по 4 краплі кожного розведення алергену. При цьому початкову концентрацію підбирають індивідуально. Після введення кожної концентрації алергену через 10-20-30 хвилин оцінюють характер носового дихання, проводять передню риноскопию. Ознаками позитивної реакції вважають свербіж і печіння в дослідній половині носа, утруднене носове дихання, чхання, водянисті виділення. Риноскопически відзначають гіперемія слизової, наростаючий набряк, звуження носових ходів, посилення секреції. Спочатку всі зміни виражені тільки з боку дослідної половини носа. Через кілька годин після цього може статися приплив еозинофілів і їх поява в виділеннях з носа. Пробу припиняють після появи перших ознак позитивної реакції. Дослідну половину носа промивають теплим фізіологічним розчином, закопують судинозвужувальний препарат (наприклад, нафтизин), всередину дають антигістамінний препарат. Необхідний повторний огляд хворого через 24 години. Проводять одну провокаційну пробу на добу. Інтенсивність реакції, термін її появи і концентрація алергену відзначають в протоколі провокаційної проби.
Протокол назального провокаційного тесту
Примітки:
1. Відзначається хороша кореляція результатів назальних проб з результатами шкірних проб і PACT.
2. Обмежене застосування назальних проб обумовлено наступними причинами:
а) великими витратами часу до отримання результатів;
б) можливістю виконувати лише одну пробу за один раз;
в) через непридатність при закупорці носових ходів.
3. При виконанні назальних провокаційних проб з алергенами цвілевих грибів за добу можна використовувати тільки одне розведення алергену. Спостереження за хворим повинно здійснюватися протягом 24 годин з обстеженням слизової оболонки протягом 30 хвилин після проби, через 6 годин і через 24 години.
3. Інгаляційна провокаційна проба
Провокаційний інгаляційний тест проводять у хворих передастмою і атопічною бронхіальною астмою. При бронхіальних (інгаляційних) провокаційних пробах передбачуваний алерген наносять на слизову оболонку бронхів у вигляді аерозолів. Пробу проводять тільки в умовах стаціонару.
показання:
1. У разі неможливості виявлення специфічних алергенів у хворих на бронхіальну астму за допомогою інших методів.
2. Для об'єктивної оцінки результатів імунотерапії при астмі.
3. Для точного виявлення найбільш важливих алергенів хворих на астму, мають велике число позитивних реакцій на різні шкірні проби.
4. При неможливості виконання шкірних проб і відсутності обладнання для проведення PACT (ІФА).
5. При вивченні ступеня важливості вперше виявлених алергенів для розвитку астми.
Протипоказання:
1. Періоди активного перебігу астми.
2. Необхідність тестування безлічі алергенів.
3. Поєднання астми з обструктивним бронхітом, туберкульозом та іншими захворюваннями, такими, що порушують функцію дихання.
4. Випадки, коли у хворих в анамнезі є вказівки на дуже високу ступінь сенсибілізації.
5. Малий вік дітей, що виключає можливість контакту з лікарем для проведення проб.
6. Випадки, коли немає можливості тримати під наглядом хворого, у якого можуть розвинутися реакції пізньої фази.
Важливо простежити, щоб хворий не приймав ряд лікарських препаратів напередодні проб (див. Вище). Крім цього, не можна приймати симпатомиметики і бронходилататори ксантінового ряду за 12 годин до проби. Для виконання тесту необхідні аерозольний інгалятор (наприклад, типу АІ-1), пневмотахометр, спирограф або пневмотахографії, тест-контрольна рідина, потрібні концентрації випробуваного алергену, бронхолитические препарати для інгаляційного застосування антигістамінні засоби. У кабінеті, де проводиться інгаляція алергену, повинна бути витяжна вентиляція.
Перед пробою оцінюють загальний стан хворого, проводять аускультацію легень, виконують пневмотахометра вдиху і видиху (ПТМвд. ПТМвид.), На спірографі реєструють життєву ємність легенів (ЖЕЛ), об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) і індекс Тиффно (ОФВ1 / ЖЕЛ ( %) = ІТ).
На пневмотахографії реєструють пікову об'ємну швидкість виходу (ПОСвид.) І миттєві максимальні швидкості видиху (МОС 25,50,75).
Тест починають з двохвилинній інгаляції тест контрольної рідини. Під час інгаляції дихання має бути спокійним:
вдих ротом з інгалятора, видих через ніс. Через 10 хвилин проводять аускультацію легень, реєструють показники бронхіальної прохідності. При відсутності динаміки контрольних показників приступають до пробі з алергеном.
Інгаляцію кожної концентрації алергену проводять протягом 2-х хвилин. Ретельне спостереження за хворим ведуть протягом години: через кожні 15 хвилин визначають ПТМвд. і ПТМвид. через 30 і 60 хвилин проводять аускультацію легень, реєструють показники бронхіальної прохідності на спірографі або пневмотахографії. Пробу закінчують тієї концентрацією алергену, яка викликала перші ознаки позитивної реакції. Концентрація неінфекційного алергену, використовуваного для провокаційних проб, не повинна перевищувати l000 PNU / мл.
Ознаками позитивної проби вважають симптоми порушення бронхіальної прохідності, що розвиваються після інгаляції одного з розведень алергену. Хворий відчуває утруднення видиху, в легких вислуховують розсіяні сухі хрипи, жорстке дихання. Відзначають динаміку функціональних показників (табл.2).
Таблиця 2