Псевдотуморозная Демієлінізуючі ПОРАЗКА ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ: КЛІНІЧНІ та патоморфологічні АСПЕКТИ
Гур'янова О.Е. Гулевська Т.С. Моргунов В.А. Шишкіна Л.В. Коршунов А.Г. Завалишин І.А.
У статті представлені результати спостереження 43 клінічних випадків хворих з псевдотуморозная варіантом перебігу гострої осередкової демієлінізації і розсіяного склерозу. У 32 хворих діагноз був уточнений на підставі гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу, 11 пацієнтам діагноз поставлений в результаті проведення комплексного дослідження і динамічного спостереження. Описано алгоритм обстеження і тактика ведення хворих з псевдотуморозная варіантом перебігу гострої осередкової демієлінізації і розсіяного склерозу.
Метою дослідження є визначення клінічних особливостей і морфологічних ознак псевдотуморозного варіанти перебігу розсіяного склерозу і гострої осередкової демієлінізації.
Матеріали і методи дослідження
У даній роботі представлені результати дослідження 43 хворих з псевдотуморозная варіантом перебігу РС і гострої осередкової демієлінізації. У 32 хворих діагноз був уточнений на підставі гістологічного дослідження біопсійного або операційного матеріалу, 11 пацієнтам діагноз був поставлений в результаті проведення комплексного дослідження і динамічного спостереження. У нашому дослідженні 28 пацієнтів були особами жіночої статі, 15 - чоловічого. Вік хворих коливався від 6 до 67 років, середній вік склав 30,9 року. При цьому основну масу хворих (62%) склали особи у віці від 19 до 40 років.
У 32 хворих (74%) в НДІ нейрохірургії РАМН ім. Н.Н.Бурденко, а також в ряді лікарень Москви та інших міст РФ була виконана стереотаксическая операція (22) або операція видалення передбачуваної пухлини ЦНС (10). При подальшому гістологічному дослідженні матеріалу біопсії і операційного матеріалу діагноз пухлини мозку виключений, проте були виявлені ознаки демієлінізуючого процесу. В подальшому хворі були направлені для подальшого спостереження і лікування в Науковий центр неврології (НЦН) РАМН.
У 11 хворих з 43 (26%) з псевдотуморозная варіантом перебігу демієлінізуючих захворювань оперативне втручання не проводилося. Діагноз у цих осіб був встановлений в НЦН РАМН в результаті динамічного спостереження з проведенням повторних МРТ і дослідженням зорових, слухових і соматосенсорних викликаних потенціалів. При цьому у 8 хворих цієї групи в дебюті захворювання було виявлено один пухлиноподібний вогнище в білій речовині головного або спинного мозку, а у 3 пацієнтів такий осередок виявлявся на тлі многоочагового ураження білої речовини головного мозку.
Клінічна діагностика демієлінізуючого захворювання з псевдотуморозная варіантом його течії базувалася на клінічній картині хвороби, даних МРТ дослідження, а у 32 хворих - на результатах гістологічного дослідження біопсійного або операційного матеріалу, отриманого з патологічного вогнища.
У лабораторії патологічної анатомії НЦН РАМН проведено детальне дослідження біопсійного та операційного матеріалу, отриманого відповідно при проведенні стереотаксичної операції у 22 хворих і видаленні об'ємного утворення головного або спинного мозку у 10 хворих. Досліджувалися гістологічні зрізи, доставлені в лабораторію, пофарбовані гематоксиліном і еозином, а також за методом ван Гізоном. У ряді випадків досліджувалися гістологічні зрізи, які були отримані з парафінових блоків, доставлених в лабораторію. Ці зрізи забарвлювалися лаксолевим міцним блакитним для виявлення мієліну і за модифікованим методом Нісль для виявлення нейронів і елементів глії.
Результати дослідження та їх обговорення
32 пацієнта, яким з метою уточнення діагнозу була проведена хірургічна операція, розділені на 3 групи в залежності від часу розвитку псевдотуморозного течії демієлінізуючого захворювання. Першу групу склали 19 пацієнтів, серед яких 13 хворих були особами жіночої статі і 6 - чоловічої статі; вік хворих - від 6 до 59 років. У цих хворих в дебюті захворювання розвинувся псевдотуморозний варіант перебігу гострої осередкової демієлінізації, при цьому солітарний пухлиноподібний вогнище (за даними МРТ) в одному з півкуль головного мозку був виявлений у 18 пацієнтів, в спинному мозку - у 1 пацієнтки. Локалізація псевдотуморозного вогнища відзначалася переважно в білій речовині тім'яної частки - 11 випадків. У білій речовині лобно-скроневої області осередок виявлявся у 4 пацієнтів, в білій речовині в області підкіркових вузлів або поблизу бічних шлуночків - у 2, в середньому мозку - у 1, в білій речовині спинного мозку на рівні 2-7 шийних сегментів - у 1 . у всіх хворих з вогнищевим ураженням головного мозку відзначалося підгострий (протягом декількох днів) розвиток загальномозкових симптомів, які в 60% випадків були представлені головним болем, в 40% - нудотою і блювотою. У майже половини пацієнтів також спостерігалися когнітивні порушення, такі як порушення пам'яті, уваги, орієнтування в просторі і часі. У половини хворих були ознаки осередкового ураження півкулі великого мозку, такі як геміпарез (від мінімальних рухових порушень до плегии), гемігіпестезія; у деяких пацієнтів виявлено моторна афазія, парез лицьової мускулатури, гомонимная гемианопсия, епі-синдром. У 12 випадках першої групи проведено дослідження біопсійного матеріалу, отриманого при стереотаксичної операції з осередку ураження; в 7 випадках досліджувався операційний матеріал, отриманий при видаленні передбачуваної пухлини головного або спинного мозку. При мікроскопічному дослідженні у всіх випадках ознаки пухлини не виявлено, але виявлені ознаки демієлінізуючого процесу. Пульс-терапія метилпреднізолоном в дозі 1000 мг протягом 5 днів розпочато відразу ж після отримання результатів гістологічного дослідження, при цьому у 14 хворих (з 19) спостерігалася значно виражена ремісія. У 5 хворих поліпшення стану настало спонтанно.
Другу групу склали 10 пацієнтів, у яких вогнищева неврологічна симптоматика спостерігалася також в дебюті демієлінізуючого захворювання з псевдотуморозная варіантом його течії, однак при проведенні МРТ головного та спинного мозку у цих осіб, поряд з об'ємним утворенням, були виявлені і інші осередки, які не мали клінічного звучання. Серед цих хворих було 6 жінок і 4 чоловіків у віці від 21 до 67 років. З метою встановлення характеру патологічних змін в мозку у 8 хворих була проведена стереотаксическая операція, а у 2 хворих - операція видалення передбачуваної пухлини головного мозку з наступним гістологічним дослідженням матеріалу біопсії і операційного матеріалу. В результаті гістологічного дослідження у всіх випадках ознак пухлини не виявлено, але виявлені ознаки демієлінізуючого процесу. Локалізація псевдотуморозного вогнища відзначалася переважно в тім'яній області - 6 випадків, у 4 пацієнтів - в лобно-скроневої області, у 1 пацієнта в спинному мозку на рівні 4-6 шийних сегментів. У всіх пацієнтів другої групи, як і у хворих першої групи, зазначалося підгострий (протягом декількох днів) розвиток загальномозкових симптомів. У більшості пацієнтів були ознаки осередкового ураження півкулі мозку, такі як геміпарез (від мінімальних рухових порушень до плегии) і гемігіпестезія, моторна афазія, рідше виникали парез лицьової мускулатури, когнітивні порушення, епі-синдром. В результаті проведення пульс-терапії метилпреднізолоном у 7 хворих спостерігалася позитивна динаміка у вигляді зменшення неврологічного дефіциту; у 3 хворих ремісія настала спонтанно.
Третю групу склали 3 хворих з достовірним РС у віці 24, 26 і 27 років, у двох з яких псевдотуморозний варіант перебігу виник при черговому загостренні захворювання (достовірний РС), у однієї - в рамках злоякісної форми РС (варіант Марбурга). Псевдотуморозний варіант перебігу РС у двох хворих розвинувся підгостро через 2 роки і 5 років від початку хвороби, у хворої з варіантом Марбурга він розвивався підгостро протягом 3,5 місяців. У пацієнтів спостерігалася вогнищева неврологічна симптоматика у вигляді чутливих і рухових порушень, зниження зору, порушень сечовипускання. При проведенні МРТ головного та спинного мозку у 2 хворих виявлялися вогнища, характерні для демієлінізуючого захворювання, в тому числі псевдотуморозний вогнище, що виник при черговому його загостренні у 2 хворих і при злоякісній формі РС (варіант Марбурга) - у 1 хворий. У 2 пацієнтів проведена стереотаксическая операція з метою отримання біопсії об'ємного утворення головного або спинного мозку, у однієї хворої було виконано оперативне втручання, в результаті якого вилучено псевдотуморозний вогнище головного мозку, помилково трактувався як пухлина мозку. Під час гістологічного дослідження біопсійного та операційного матеріалу виявлено ознаки демієлінізуючого процесу. У всіх випадках проводилася пульс-терапія метилпреднізолоном з позитивним результатом. Хворий з варіантом Марбурга також зроблена пульс-терапія метилпреднізолоном в сумарній дозі 7 грам, додатково були проведені 3 сеансу плазмаферезу і 2 курсу мітоксантрону в дозі 10 і 8 мг / м2. На тлі лікування поступово спостерігалася позитивна динаміка.
Четверту групу склали пацієнти, у яких псевдотуморозний варіант перебігу демієлінізуючого захворювання встановлено в результаті динамічного спостереження з проведенням комплексного обстеження та патогенетичного лікування. Дану групу склали 11 осіб, серед яких було 6 жінок у віці від 28 до 62 років і 5 чоловіків у віці від 18-32 років. За даними нейровізуалізаційних методів дослідження, псевдотуморозний вогнище найчастіше виявлявся в тім'яній ділянці мозку - 5 випадків, однаково часто - в лобно-скроневої області і в стовбурі мозку (по 2 спостереження), рідше - в мозочку (у 1 пацієнта) і в спинному мозку на рівні 10-11 грудних хребців (у 1 хворий). Хворі були консультовані нейрохірургами, якими рекомендовано динамічне спостереження і проведення лікування препаратами преднізолону; оперативне втручання не показано. У всіх пацієнтів цієї групи також зазначалося підгострий розвиток симптомів захворювання з розвитком загальномозкових та вогнищевих симптомів. У 8 пацієнтів цієї групи (з 11) в дебюті захворювання при МРТ було виявлено один псевдотуморозний вогнище в білій речовині головного або спинного мозку. Пацієнтам було проведено комплексне обстеження з використанням високопольні МРТ і методу викликаних потенціалів. При дослідженні викликаних потенціалів у цих осіб виявлено зміни, характерні для демієлінізуючого процесу (переважно при дослідженні зорових викликаних потенціалів). При динамічному спостереженні у всіх 8 пацієнтів після проведення пульс-терапії метилпреднізолоном відзначалося значне зменшення пухлиноподібних вогнища і регрес неврологічної симптоматики. Однак у 4 хворих (з 8) при виконанні МРТ головного мозку в динаміці розвинулося многоочаговое ураження білої речовини головного мозку. З 11 хворих цієї групи у 3 при проведенні МРТ в дебюті захворювання псевдотуморозний вогнище виявлявся на тлі многоочагового ураження білої речовини головного мозку. При дослідженні викликаних потенціалів також були виявлені зміни, характерні для демієлінізуючого процесу. У всіх трьох хворих також відзначалася позитивна динаміка в результаті проведення пульс-терапії метилпреднізолоном. При динамічному спостереженні у всіх пацієнтів цієї групи в подальшому розвинулося типове ремиттирующее протягом РС з ремісіями і загостреннями захворювання приблизно один раз на рік.
Під час гістологічного дослідження операційного та біопсійного матеріалу з псевдотуморозная вогнищ були виявлені характерні для гострого демієлінізуючого процесу зміни, виражені в різному ступені. У всіх випадках були лімфоцитарні інфільтрати, в тому числі масивні, які розташовувалися переважно навколо венул і капілярів. У всіх ділянках демієлінізації виявлені також численні ліпофагі, що містять продукти деструкції мієліну, проліферація і гіпертрофія астроцитів, які розташовувалися серед ліпофагі. Непостійними ознаками демієлінізуючого процесу були аксональні сфероїди, гіпертрофовані мікрогліоціти і набряк речовини мозку. Окремі аксональні сфероїди, тобто фрагменти розпалися аксонів, виявлялися серед ліпофагі в 58% випадків. При цьому в деяких биоптатах аксональні сфероїди були поглинені макрофагами (аксофагамі). Частота виявлення набряку речовини мозку, що виникає як в ділянках демієлінізації, так і в перифокальною зоні, склала 60%. На кордоні ділянок демієлінізації з збереженій тканиною мозку, поряд з її набряком, визначалися повнокров'я судин, проліферація і гіпертрофія астроцитів, серед яких менш ніж в половині випадків (45%) розташовувалися гіпертрофовані мікрогліоціти.
Таким чином, в результаті проведеного дослідження нами чітко визначені дебютні форми псевдотуморозного варіанти перебігу демієлінізуючого захворювання, які детально не вивчали іншими дослідниками. Встановлено, що псевдотуморозний варіант перебігу РС і гострої осередкової демієлінізації може розвиватися в рамках клінічно ізольованого синдрому при солітарних або многоочаговое ураження білої речовини мозку, а також при черговому загостренні РС.
Нами також встановлено, що псевдотуморозний варіант перебігу РС і гострої осередкової демієлінізації найчастіше виникав у осіб у віці від 19 до 40 років (62%), серед яких переважали особи жіночої статі (65%), при цьому відзначалася переважно полушарной локалізація вогнища демієлінізації з підгострим розвитком неврологічної симптоматики. Встановлені нами особливості псевдотуморозного варіанти перебігу демієлінізуючого захворювання, мають клінічне значення, в цілому узгоджуються з даними літератури [5, 6]. При морфологічному дослідженні біоптатів були виявлені зміни тканини мозку, характерні для типових бляшок РС, основними гістологічними ознаками яких є деструкція мієлінових волокон з прибиранням продуктів їх розпаду ліпофагі, проліферація і гіпертрофія астроцитів, які продукують гліальні волокна, периваскулярні лімфоцитарні інфільтрати і набряк тканини мозку в осередках демієлінізації і в перифокальною області. Також встановлено, що важкі зміни аксонів з їх розпадом виникають вже на самих ранніх етапах розвитку демієлінізуючого захворювання.
При отриманні спірних даних КТ і МРТ в дебюті псевдотуморозного варіанти перебігу розсіяного склерозу і гострої осередкової демієлінізації рекомендується комплексне обстеження пацієнта, що включає виконання високопольні МРТ головного та спинного мозку з контрастним посиленням, а також методу викликаних потенціалів мозку. У разі розвитку псевдотуморозного варіанти перебігу демієлінізуючих захворювань в рамках клінічно ізольованого синдрому при субклінічному многоочаговое ураження мозку або при достовірному РС доцільно проведення пульс-терапії метилпреднізолоном; тільки при відсутності ефекту від проведеної терапії рекомендується виконання діагностичної стереотаксической біопсії мозку.
Гулевська Т.С. д.м.н. професор, зав. лабораторією патологічної анатомії НЦ неврології РАМН, м.Москва;
Переседова А.В. д.м.н. старший науковий співробітник VI неврологічного відділення НЦ неврології РАМН, м.Москва.
Пропонуємо вашій увазі журнали, що видаються у видавництві «Академія природознавства»
Науковий журнал | ISSN 1812-7339 | ПІ №77-63397
Служба технічної підтримки - [email protected]
Відповідальний секретар журналу Бізенкова М.Н. - [email protected]
Матеріали журналу доступні на умовах ліцензії Creative Commons «Attribution» ( «Атрибуція») 4.0 Всесвітня.