Данилов А.Б. кафедра нервових хвороб ФППОВ ММА ім.И.М.Сєченова
З введенням теорії ворітної контролю болю Melzack і Wall (1965). вчене співтовариство визнало роль центральних (психологічних) чинників сприйняття болю. В результаті у багатьох дослідженнях робилися спроби виділити психологічні характеристики, властиві пацієнтам з хронічним болем. Наприклад, для опису цих психологічних характеристик широко застосовувався Мінесотський багатопрофільний опитувальник особистості (MMPI). У ранніх роботах намагалися отдифференцировать «функціональну» біль від «органічної». Однак Sternbach (1974) поставив під сумнів користь і правомірність такого поділу хронічного болю. Хронічний біль - це складна психофізіологічна модель поведінки, в якій неможливо виділити окремі психологічні та фізичні компоненти.
Психологічні складові болю
У пацієнтів з хронічним болем, на відміну від пацієнтів з гострим болем, розвиваються специфічні психологічні проблеми, пов'язані з відсутністю полегшення болю. На ранніх стадіях біль не призводить до великих психологічних проблем. Однак якщо вона набуває хронічного характеру, виникають психологічні зміни. Ці зміни, швидше за все, пов'язані з постійним дискомфортом, безвихіддю і надмірною увагою до болю, що стає домінантою в житті цих пацієнтів, так само, як і їх нездатність вирішувати звичайні сімейні, професійні та пов'язані з дозвіллям завдання. Це може привести до «нашарування» поведінкових і психологічних проблем на початкову ноціцепціі і переживання болю.
Концептуальна модель переходу гострого болю в хронічну
Хронічний біль і окремі психологічні розлади
Хронічний біль і депресія
- гіпотеза передування - депресія передує розвитку хронічного болю;
- гіпотеза подальшого виникнення - депресія є наслідком і проявляється після розвитку хронічного болю;
- гіпотеза відбитка - епізоди депресії, що мали місце раніше, привертають індивідуума до депресивних епізодів після розвитку хронічного болю;
- когнітивно-поведінкова модель опосередкування - пізнання опосередковує взаємини між хронічним болем і розвитком депресії; і
- модель загальних механізмів патогенезу.
Після того, як було продемонстровано, що депресія при хронічному болі зустрічається частіше, ніж в популяції пацієнтів з іншого соматичною патологією, Banks і Kerns запропонували схильність (діатез) -стресс модель розвитку депресії у пацієнтів з хронічним болем, що ні суперечить гіпотезам подальшого виникнення, відбитка і когнітивно-поведінкового опосередкування. В їх моделі схильність є психологічною за своєю природою і може включати негативні психологічні схеми (Beck, 1976); внутрішні, стабільні і загальні атрибуції, що ведуть до засвоєної безпорадності (Abramson, Sehgman, Teasdale, 1978); або до нестачі важливих навичок (Fordyce, 1976). Ця схильність розглядається як спочатку існуючі, латентні характеристики особистості, які були і до розвитку хронічного болю, а згодом активувалися цим хронічним захворюванням.
Хронічний біль і розлади, пов'язані зі зловживаннями різними речовинами (лікарські препарати, наркотики, алкоголь)
Пацієнти, які заперечували вживання наркотиків, були молодші, мали компенсацію у зв'язку з втратою працездатності на робочому місці і мали діагноз політоксікоманія в стані ремісії за класифікацією DSM. Fishbain з колегами вказали на те, що молодий вік, отримання компенсації за втрату працездатності на робочому місці і діагноз політоксікоманія в стадії ремісії вказує на необхідність токсикологічного дослідження сечі, оскільки такі пацієнти з хронічним болем, хоч і заперечують застосування наркотиків, але підозрілі в цьому сенсі . Незважаючи на заперечення і фактори, наведені Fishbain з колегами та іншими дослідниками, існує загальноприйнята думка, що самозвіт - це найбільш точний метод з наявних в даний час для оцінки розладів, пов'язаних із зловживанням токсичними речовинами (Babor, Kranzler, Lauerman, 1989).
Хронічний біль і тривожні розлади
Хронічний біль і соматоформні розлади
Хронічний біль і розлади особистості
Значення для лікування
На підставі огляду епідеміологічних досліджень були виділені психо-соціо-економічні фактори, які мають велике значення для результатів лікування пацієнтів з хронічним болем (таблиці 1). До цього переліку включено і психопатологія. Справді, на стадіях хронічного болю зазвичай необхідно вирішувати питання з вираженою психопатологією, яка може перешкоджати процесу реабілітації.
Таблиця 1. Потенційні психо-соціо-економічних прогнозують факторів реакції на лікування
- депресія
- соматизація
- Пережите в дитинстві сексуальне насильство
- Психічний розлад
- Збільшення кількості балів за шкалою емоційної чутливості Опитувальника поведінкового здоров'я Миллона (Millon)
- «Погані» навички / стратегії психофізіологічної адаптації
- Невирішене питання про компенсацію працюючому / в зв'язку з нещасним випадком
- Позитивний настрій і очікування щодо болю і непрацездатності
Висока поширеність емоційного дистресу і психопатології є одним з важливих факторів, традиційно робить лікування хронічного болю настільки проблематичним. Тобто, фахівці, що займаються хронічним болем, повинні усвідомлювати цей факт і бути готовими до залучення психотерапевтів, які допомогли б їм стабілізувати стан цих пацієнтів. Саме через наявність психопатології комплексні (мультидисциплінарні) програми реабілітації займають стільки часу і вимагають залучення різних висококваліфікованих фахівців.
Клініцистам необхідно оцінювати наявність психопатології незалежно від її типу, щоб ефективно з нею справлятися в процесі курсу реабілітації.
Розроблені в останні роки ефективні короткострокові терапевтичні підходи лікування хронічного болю відповідають філософії лікування психопатології при непрацездатності. З позицій цієї філософії ймовірність успішної реабілітації хворих з хронічним болем значно зростає, навіть при наявності психопатології.
література
Дивіться також
Осипова Н.А. Петрова В.В. Абузарова Гузель Рафаиловна
Е.Г.Філатова, Кафедра нервових хвороб ФППОВ ММА ім. И.М.Сеченова