Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Д. Б. Аніскін
К. м. Н. ДНІЦ профілактичної медицини МОЗ РФ, Москва
Куріння тютюну нерідко називають епідемією, чумою XX століття. І дійсно, в більшості країн Європи понад 50% чоловіків викурюють в середньому по 15 сигарет в день. Число жінок, що палять коливається від 10 до 50%, перевищуючи в багатьох країнах 30% -ву межу [8]. На території колишнього СРСР налічується понад 70 млн. Курців [4]. За даними, отриманим в 80-і роки, в СРСР курили близько 75% чоловіків і 20% жінок. Незважаючи на те що в останні роки частка курців в більшості країн зменшується, абсолютна їх кількість зростає, головним чином за рахунок жінок і молоді [8].
Щорічно у всьому світі від хвороб, пов'язаних з курінням, помирає 3 млн. Чоловік. У поточному десятилітті від цих хвороб лише на території колишнього СРСР помре близько 5 млн. Чоловік [5]. У США втрати, пов'язані з курінням, складають майже 26 млрд. Дол. В рік, тобто 11,3% від шкоди, що завдається усіма захворюваннями.
Лікарські рекомендації і раціональна психотерапія як методи боротьби з тютюнопалінням
Очевидно, що навіть така проста міра, як порада лікаря припинити куріння, виявляється досить дієвою: в 9,7% випадків хворі кидають курити на термін 12 місяців і більше. Цифра вражаюча, особливо якщо врахувати величезну кількість курців. Проте, хоча більшість курців зізнаються, що рада лікаря був би для них найважливішим мотиваційним фактором для припинення куріння, тільки 40-50% з них коли-небудь отримували таку рекомендацію. І лише 4% лікарів вважають, що вони можуть ефективно впливати на курців в плані відмови від шкідливої звички.
З чим же пов'язана така песимістична оцінка медиками свого потенціалу? Бути може, вона обумовлена тим, що не всі лікарі дають по-справжньому кваліфіковану пораду курцям. Дійсно, практично будь-який хворий і без жодних рекомендацій знає про те, що "курити шкідливо". Інша справа, що далеко не кожен пацієнт має уявлення про те, який саме шкоду куріння завдає особисто його здоров'ю. Тому, на наш погляд, порада лікаря повинен бути максимально індивідуалізована.
Разом з тим слід враховувати, що не для кожної людини фактор здоров'я є провідним в ієрархії цінностей. Багатьом суб'єктивно більш важливим здається збереження відчуття психологічного комфорту і контролю над своїм емоційним станом, що і досягається за допомогою куріння. Іншим максимально значимим є те, як вони виглядають в очах колективу [16]. Кожен з цих моментів може сприяти початку і продовження куріння. Але водночас кожен з них можна використовувати для того, щоб допомогти хворому позбутися шкідливої звички.
Наприклад, пацієнтові, що застосовує тютюн як релаксационного (або, навпаки, стимулює) допінгу, можна пояснити, що таким чином він отримує стан лише ілюзорного, або, якщо можна так висловитися, "патологічного" комфорту, викликаного впливом наркотичної речовини. Отже, він не тільки не знаходить контроль над собою і над ситуацією, але, навпаки, втрачає його, потрапляючи в залежність від наркотика. Дитині або підлітку, наслідувати кращим дорослим в прагненні "виглядати старше" в очах однолітків, можна дати зрозуміти, що, вдаючись до паління, він всього лише проявляє себе як залежна і незріла особистість, що йде на поводу у більшості. Не слід забувати, що для багатьох хворих надзвичайно значущими є такі моменти, як зовнішність, працездатність, здоров'я близьких (мається на увазі "пасивне куріння") та ін.
Так само, як і більшість інших токсикоманії, нікотинізм проходить через фази психологічної та фізичної залежності з формуванням на заключній стадії абстинентного синдрому, який характеризується появою ряду соматичних і психічних неприємних відчуттів при припиненні куріння
У разі якщо пацієнт прийняв рішення кинути курити, слід запропонувати йому по можливості нешкідливу і фізіологічну заміну того допінгу, якого він позбавляється. Тут першорядну роль відіграє навчання хворого прийомам аутогенного тренування. Так, якщо пацієнт використовує куріння з метою розслаблення і відпочинку, можна порекомендувати йому освоїти релаксаційні вправи. У цей комплекс повинні входити вправи, спрямовані на м'язове розслаблення (послідовна релаксація всіх великих м'язових груп, з наданням особливої уваги мімічної мускулатуру) і на психічну релаксацію. В якості одного з можливих варіантів наведемо вправу, описане В. Л. Леві [6]:
"Ви просто закриваєте очі і намагаєтеся ні про що не думати. Це не вдається, тому що виникають мимовільні думки, уявлення, спогади і т. Д. Тоді ви робите. наступне: як тільки виникла якась думка, образ, ви намагаєтеся м'яко "зісковзнути" на щось інше, з цього на третє і т. д. Тепер ви думаєте ні про що, тому що думаєте про все ".
Одночасно можна використовувати методику "звільнення дихання": фіксацію уваги на ритмі дихальних рухів з паралельним самонавіюванням позитивних емоцій протягом приблизно 10 хвилин.
Якщо хворий використовує куріння як стимулюючий засіб, показані тонізуючі вправи аутотренінгу. Один з численних прикладів такого роду вправ наводиться нижче. Пацієнту пропонується подумки промовляти наступну формулу самонавіювання з одночасним максимальним "вчувствованием" в слова:
"Наливати пружною силою. відчуваю небувалий приплив бадьорості. згусток енергії. концентрат волі. весь заряджений. реакція блискавична. увагу, вибух! "(цит. за [6]).
У деяких хворих релаксаційні і стимулюючі методики можна поєднувати один з одним (спочатку виконуються вправи першої, а потім другої групи). Всі вправи спочатку проводяться під керівництвом лікаря, а в подальшому самостійно два-три рази на день і при виникненні бажання закурити.
Існує досить велика група пацієнтів, для якої найбільш привабливим в курінні здається не саме вплив нікотину на психіку, а ті маніпуляції, якими акт куріння супроводжується: метушня з сигаретними пачками, сірниками, запальничками та іншої курильної атрибутикою. В першу чергу це молоді люди з ще не усталеною фізіологічною залежністю від нікотину. Разом з тим і для курців з великим стажем даний фактор нерідко має велике значення. Про це говорить хоча б той факт, що пристрасть до ін'єкцій нікотину зустрічається лише як казуїстична рідкість [15]. В даному випадку потрібна заміна маніпулювання курильними приладдям на маніпулювання іншими предметами, що не мають відношення до паління [1]. Це можуть бути різні головоломки, еспандер, в'язання, жувальна гумка і т. Д. В залежності від індивідуальних переваг пацієнта.
У тих випадках, коли у курця сформувалася досить виражена фізіологічна залежність від нікотину, можливе призначення власне замісної терапії у вигляді містять нікотин препаратів, таких як "никотинелл" і "Нікоретте". Дозування препаратів підбираються індивідуально в залежності від стажу куріння і його інтенсивності. Містять нікотин лікарські засоби не повинні призначатися тим особам, у яких відсутні ознаки фізіологічної залежності від нікотину.
Розглянемо інші методи терапії тютюнової залежності. Найбільш поширеними і ефективними з них є методи аверсионной терапії, спрямовані на вироблення негативного умовного рефлексу на куріння. Подібних методів досить багато, проте найбільшою популярністю користуються прийоми з використанням ін'єкцій апоморфіну, "швидкого куріння" і гіпнозу.
Метод з використанням апоморфіну полягає в тому, що хворому підшкірно вводять 0,1-0,3 мл 1% -ного водного розчину апоморфіну, після чого пропонують викурити дві-три сигарети. Потім, на тлі виникають під дією апоморфіну неприємних відчуттів, проводять імперативне навіювання відрази до куріння [11].
Практично будь-який хворий, який звертається до лікаря, без жодних рекомендацій знає, що "курити шкідливо". Інша справа, що далеко не кожен пацієнт має уявлення про те, який саме шкоду куріння завдає особисто його здоров'ю. Тому, на наш погляд, порада лікаря повинен бути максимально індивідуалізована
Цей метод може використовуватися в комплексній терапії куріння, проте істотним його недоліком є те, що в даному випадку характер негативного безумовного подразника (ін'єкція апоморфіну) не збігається з тим типом поведінки, до якого виробляється відраза (куріння). У той же час відомо, що максимальним терапевтичним ефектом володіють види аверсионной терапії, засновані на стимулах, властивих тому способу поведінки, який потрібно усунути. Даному правилу задовольняє методика "швидкого куріння", що є, мабуть, найпоширенішим способом лікування тютюнової залежності в усьому світі.
В основі методу лежить принцип, згідно з яким підкріплювальний аспект будь-якого стимулу редукується і врешті-решт стає аверсионной в тому випадку, якщо цей стимул пред'являється з незвично високою частотою та інтенсивністю [14]. Таким чином, в даному випадку в якості негативного безумовного подразника (аверсионной стимулу) використовується саме паління.
Сеанси "швидкого куріння" проводяться, як правило, з групою хворих в два-п'ять чоловік, що сприяє взаємній сугестії і створення атмосфери співпраці. На сеанс в якості "глядачів" можна запросити і майбутніх учасників терапії. Перед його початком лікар емоційно заявляє, що "курити буде огидно, гидко, огидно. Вид і запах тютюнового диму буде викликати огиду, кашель, слинотеча, нудоту і блювоту ". Потім слід команда: "А тепер запалюйте!" [2].
В подальшому через кожні 6 секунд лікар командує: "Затягуйтеся!", І пацієнт курить в такому прискореному темпі до появи блювоти. Всього проводиться три-п'ять сеансів.
Метод "швидкого куріння" вельми ефективний, проте таїть в собі потенційну небезпеку потужного токсичного впливу нікотину на серцево-судинну і нервову системи. Тому проводити даний вид лікування слід тільки при відсутності протипоказань, якими є, зокрема, серцево-судинні захворювання і епілепсія. В якості альтернативного методу у хворих, які страждають цими захворюваннями, можна використовувати схожу процедуру, в ході якої пацієнт не затягується, а тільки вбирає тютюновий дим в рот.
Гіпнотерапія як спосіб лікування тютюнопаління має в нашій країні давні традиції. Метод відносно простий, має мінімум протипоказань і може з успіхом застосовуватися у гіпнабельності хворих. Гіпнотерапію також краще проводити з групою хворих. Курс лікування складається з 8 - 16 сеансів.
Під час сеансу хворого вводять в гіпнотичний транс по одній з традиційних методик (з використанням фіксації погляду, метронома або тільки словесного навіювання). Потім проводиться навіювання приблизно наступного змісту:
"Вам приємно і добре. Серце б'ється рівно, спокійно. Дихання глибоке, ритмічне. З кожним подихом в організм проникає приємне відчуття свіжості і здоров'я. Але ось в повітря вплітається цівка отруйної домішки, це тютюновий дим, запах горіння, розкладання, смерті. Вас каламутить, нудить, рве. Запах і смак тютюнового диму нестерпні, огидні! (В цей момент в обличчя хворому видувають тютюновий дим). Тепер запах тютюнового диму і навіть один вид людей, що палять буде викликати у вас запаморочення і нудоту. З кожним наступним сеансом гіпнозу огиду до тютюну буде посилюватися і наростати ".
Сеанс завершують поверненням хворого в релаксувати стан з навіюванням бадьорості в постгіпнотичному періоді.
Психотропні засоби в терапії тютюнової залежності