Пролактинома, пухлина гіпофіза, - це доброякісна пухлина (звана аденомою) гіпофіза. Гіпофіз - це відділ головного мозку, який регулює діяльність різних залоз внутрішньої секреції - щитовидної залози. наднирників, яєчників і яєчок. У гіпофізі утворюється цілий ряд гормонів, в тому числі пролактин, фолікулостимулюючий (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ), адренокортикотропний гормон (АКТГ), тиреотропний гормон (ТТГ). За допомогою цих гормонів гіпофіз керує окремими ендокринними залозами: АКТГ регулює роботу надниркових залоз, ТТГ регулює роботу щитовидної залози, ФСГ і ЛГ регулюють роботу яєчників.
Пролактинома є одним з найпоширеніших видів пухлин гіпофіза. Результати звичайної аутопсії, виробленої після смерті людини, показали, що приблизно у чверті (25%) населення є невеликі пухлини гіпофіза.
Пролактинсекретуючих аденоми (пролактиноми) - це найпоширеніші гормонально-активні пухлини гіпофіза. Пролактинома відтворює надмірна кількість гормону пролактину. Пролактин є природним гормоном, який сприяє нормальному процесу вироблення молока у жінки. Пролактин стимулює тканини молочної залози на збільшення під час вагітності. Після народження дитини рівень пролактину у матері падає до тих пір, поки вона не почне годувати дитину грудьми. Кожен раз, коли дитина бере груди, рівень пролактину підвищується і сприяє відтворенню молока. У нормі пролактин, ЛГ і ФСГ регулюють статеве життя і розмноження. У жінок вони стимулюють утворення жіночих статевих гормонів - естрогенів і дозрівання яйцеклітини, а також регулюють менструальний цикл. У чоловіків ці гормони стимулюють вироблення чоловічого статевого гормону - тестостерону, а також рухливість сперматозоїдів.
Симптоми пролактиноми (пухлини гіпофіза)
В результаті підвищеної концентрації рівня пролактину першим симптомом може бути порушення ритму менструацій (оліго- або опсоменорея), аж до їх повного припинення (аменореї), оскільки підвищений рівень пролактину порушує утворення ФСГ і ЛГ, що регулюють менструальний цикл. З цієї ж причини може спостерігатися безпліддя, яке, слід зазначити, досить успішно лікується. Пацієнти часто страждають від головного болю. Крім того, може бути виділення молока з молочних залоз (галакторея), що є наслідком фізіологічного (природного) ефекту пролактину. Галакторея не є проявом якого-небудь захворювання молочних залоз, наприклад, раку. Ризик розвитку раку молочних залоз при ГГ не вище, ніж при відсутності гіперпролактинемії, але гормональний дисбаланс нерідко призводить до мастопатії. У чоловіків надлишок пролактину призводить до зменшення рівня тестостерону в крові. в результаті чого знижується інтерес до статевого життя (лібідо), розвивається імпотенція і безпліддя або з'являються ознаки внутрішньочерепного об'ємного утворення. Галакторея для чоловіків нехарактерна (оскільки клітини ацинусів молочних залоз у чоловіків не реагують на пролактин). У деяких жінок відзначається підвищений ріст волосся на обличчі і тілі (гірсутизм). При великих розмірах пухлини з'являються симптоми внаслідок тиску пухлини на навколишні тканини, такі як головний біль і порушення зору.
Діагностика. Етіологія
Гиперпролактинемия може бути обумовлена не тільки пухлиноюгіпофіза, але і безліччю інших причин. Причини, що призводять до підвищеного вироблення пролактину, наведені нижче:
1. Захворювання, що призводять до порушення функції гіпоталамуса
а) інфекції (менінгіт, енцефаліт та ін.);
б) гранулематозні і інфільтративні процеси (саркоїдоз, гістіоцитоз, туберкульоз і ін.);
в) пухлини (гліома, менінгіома, краніофарингіома, гермінома і ін.);
г) травми (розрив ніжки мозку, крововилив в гіпоталамус, блокада портальних судин, нейрохірургія, опромінення та ін.);
д) метаболічні порушення (цироз печінки, хронічна ниркова недостатність).
2. Поразка гіпофіза
а) пролактінома (мікро- або макроаденома);
б) змішана соматототропно-пролактіновая аденома;
в) інші пухлини (соматотропінома, кортікотропінома, тіротропінома, гонадотропінома);
г) синдром порожнього турецького сідла;
д) краніофарингіома;
е) гормональнонеактівная або "німа" аденома;
ж) інтраселярна гермінома, менінгіома, кіста або кіста кишені Ратко.
3. Інші захворювання
а) первинний гіпотіроз;
б) ектопірованная секреція гормонів;
в) синдром полікістозних яєчників;
г) хронічна ниркова недостатність;
д) цироз печінки;
е) пошкодження грудної клітини: herpes zoster та ін. стимуляція молочної залози.
4. Фармакологічні препарати
а) блокатори дофаміну: сульпірид, метоклопрамід, домперидон, нейролептики, фенотіазіди;
б) антидепресанти: іміпрамін, амітриптилін, галоперидол;
в) блокатори кальцієвих каналів: верапаміл;
г) адренергічні інгібітори: резерпін, a-метилдофа, альдомет, карбідофа, бензеразід;
д) естрогени: вагітність, прийом протизаплідних засобів, прийом естрогенів з лікувальною метою;
е) блокатори H2 рецепторів: циметидин;
ж) опіати і кокаїн;
з) тіроліберін.
Для виключення гіпотиреозу. вагітності та ниркової недостатності досить огляду і найпростіших лабораторних досліджень. Особливу увагу звертають на лікарський анамнез. Вважається, що застосування оральних контрацептивів не збільшує ризик утворення і зростання пролактіном.
Лабораторна діагностика
Рекомендується тричі виміряти рівень пролактину в сироватці в різні дні, щоб виключити випадкові або пов'язані зі стресом коливання рівня гормону. Концентрація пролактину більше 200 нг / мл майже завжди свідчить про наявність пролактиноми (в нормі у чоловіків рівень пролактину менше 15 нг / мл, у жінок менше 20 нг / мл). Пролактиноми бувають різних розмірів, але переважна більшість має діаметр менше 10 мм і називається мікропролактіномамі. Набагато рідше зустрічаються пролактиноми розміром 10 мм і більше, які називаються макропролактиномами. Симптоми пролактиноми залежать як від статі пацієнта, так і від розміру пухлини. Рівень пролактину корелює з розмірами пухлини, тому при мікропролактіноме гиперпролактинемия може бути і не настільки вираженою. Невелике підвищення рівня пролактину (до 30-50 нг / мл) може бути обумовлено як мікропролактіномамі, так і функціональними порушеннями гіпоталамо-гіпофізарної системи.
Для підтвердження пухлини гіпофіза необхідно проведення МРТ гіпофіза.
лікування пролактиноми
Медикаментозне лікування пролактиноми - метод вибору для більшості хворих з пролактиномами. Похідні ріжків (бромокриптин, лізурид і перголид) надійно пригнічують секрецію пролактину, усувають галакторею і відновлюють функцію статевих залоз у більшості хворих з гіперпролактинемією будь-якої етіології. Крім того, бромокриптин і подібні до них препарати викликають зворотний розвиток пролактіном у 60-80% хворих (хоча зазвичай пухлини не зникають повністю).
Таким чином, медикаментозне лікування або дозволяє уникнути хірургічного втручання, або робить операцію менш складною (за рахунок зменшення великих пухлин).
Лікування бромокриптином зазвичай починають з низьких доз: 1,25-2,5 мг / сут всередину (з 1/2 таб. Або 1 таб.), Перед сном, під час їжі (щоб запобігти нудоту і ортостатичну гіпотонію). Дозу збільшують на 1,25 або 2,5 мг кожні 3-4 діб до досягнення бажаної добової дози (зазвичай 5-10 мг, в 2-3 прийоми під час їжі). Деяким хворим потрібні ще більші дози. Це лікування сприяють зменшенню виділення пролактину пухлиною, рівень якого в крові часто знижується до норми вже через кілька тижнів після початку лікування. У жінок у міру нормалізації пролактину відновлюються менструальний цикл і здатність до зачаття. Вагітність, до речі, може наступити досить швидко, тому, якщо ви не плануєте в даний час народження дитини, вам слід обговорити з лікарем найбільш підходящий спосіб контрацепції.
У чоловіків разом зі зниженням рівня пролактину зростає рівень тестостерону, що нормалізує якість статевого життя. На тлі прийому парлодела майже всі пролактиноми зменшуються в розмірах, причому можливо навіть поліпшення зору. Кожні 2-3 роки прийом бромокриптина переривають і оцінюють необхідність продовження терапії. У невеликого числа хворих гиперпролактинемия зникає через кілька років після початку лікування.
Квінаголід (норпролак) відрізняється за будовою від бромкриптина, внаслідок чого добре переноситься тими, у кого бромкриптин викликає побічні явища. Норпролак приймають 1 раз в день на ніч.
Існує ще один препарат - каберголін (достинекс), особливість котрого полягає в тому, що його приймають 1-2 рази на тиждень.
Радикальні методи лікування пухлини гіпофіза
У зв'язку з ефективністю медикаментозного лікування при пролактинома рідко вдаються до операцій і променевої терапії. Лише невеликій частині хворих з макропролактиномами, у яких розмір пухлини не зменшується на тлі медикаментозного лікування, може знадобитися операція, особливо, якщо немає поліпшення з боку зору. Слід зазначити, що ця операція в даний час проводиться через невеликий розріз близько носових пазух, так званим транссфеноідального доступом. Якщо ж велика пролактинома неухильно зменшується в розмірах в результаті прийому таблеток, то цей прийом триває і надалі.
Іноді фахівці рекомендують провести променеву терапію, що дозволяє припинити прийом ліків. Ефект опромінення розвивається поступово і проявляється повністю тільки через кілька років, тому променеву терапію не призначають молодим жінкам, які бажають завагітніти (саме такі жінки переважають серед хворих з пролактиномами). При мікропролактіномах найчастіше виробляють селективну транссфеноідального аденомектомію, однак у 20-50% хворих протягом 5 років після операції пухлина рецидивує і поновлюється гиперпролактинемия. При макропролактиномами навіть короткочасне початкове поліпшення після операції настає всього у 10-30% хворих.
При проведенні променевої терапії або оперативному лікування можливий розвиток недостатності гіпофіза, в результаті якої розвиваються вторинні надниркових залоз і гіпотиреоз і потрібно призначення замісної терапії - глюкокортикоїдів при наявності надниркової недостатності, L-тироксину при наявності недостатності щитовидної залози (гіпотиреозу) і, можливо, статевих гормонів (естрогенів для жінок і тестостерону для чоловіків) в якості замісної терапії.
Бромокриптин і вагітність
На сьогоднішній день немає даних про те, що застосування бромокриптину до або під час вагітності збільшує частоту самовільних абортів, мертвонароджень і аномалій розвитку плода. Якщо вагітність встановлена, бромокриптин зазвичай скасовують, тому можливе відновлення зростання пролактиноми. Незважаючи на те що надлишок естрогенів під час вагітності викликає гіперплазію лактотропного клітин аденогіпофіза, клінічно значиме посилення росту мікропролактіном спостерігається рідко (у 3-5% хворих). У вагітних з макропролактиномами ризик ускладнень трохи вище. Якщо під час вагітності відбувається значне зростання пухлини, що супроводжується головними болями і порушеннями зору, вдаються до дострокового розродження або відновлюють прийом бромокриптина. Таким чином, жінки з мікроаденомамі при бажанні можуть завагітніти, проте вони повинні знати, що існує ризик (хоч і невеликий) прискорення росту пухлини під час вагітності. Профілактичне опромінення гіпофіза перед зачаттям при мікроаденомах не рекомендується; при великих пухлинах воно може виявитися марним. Променева терапія не впливає на ефективність лікування бромокриптином.
У жінок, які не бажають мати дітей, і у чоловіків методом вибору може виявитися променева терапія або хірургічне втручання. Зниження статевого потягу і імпотенція у чоловіків. зумовлені гіперпролактинемією, не завжди піддаються лікуванню тестостероном. Для нормалізації рівня пролактину можуть знадобитися лікарські засоби або інші методи. Диспансерне спостереження ендокринолога таким хворим потрібно довічне.