ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
КАФЕДРА ОНКОЛОГІЇ З курс променевої терапії І ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ
ПУХЛИНИ ЦЕНТРАЛЬНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Виконала: студентка 304 гр,
Пухлини головного мозку - одне з найбільш важких захворювань людини. Серед усіх новоутворень пухлини мозку становлять близько 10%.
Первинні пухлини мозку в нашій країні щорічно виявляють приблизно у 30 тис. Чоловік, приблизно стільки ж діагностується вторинних (метастатичних) пухлин.
Важливо відзначити, що пухлини мозку часто виникають в дитячому віці (у дітей серед усіх пухлин близько 20% складають пухлини нервової системи).
Гістологічна класифікація пухлин і пухлиноподібних уражень центральної нервової системи
1. нейроепітеліальние пухлини:
• Пухлини судинного сплетення
• Нейрональні і змішані нейрональной # 8209; гліальні пухлини
• Ембріональні нейроепітеліальние пухлини
• Пухлини паренхіми шишкоподібної залози
2. Пухлини черепних і спінальних нервів
3. Пухлини мозкових оболонок:
• Пухлини з менінготеліальних клітин
• Мезенхімальні неменінготеліальние пухлини
• Меланоцитарних пухлини оболонок
4. Пухлини гіпофіза
5. Пухлини залишків гіпофізарного ходу
6. Пухлини із зародкових клітин (герміногенні)
7. Пухлини кровотворної тканини
8. Пухлини, що вростають в порожнину черепа і хребетний канал
9. Метастатичні пухлини
10. Пухлини неясного походження
12. Судинні пухлиноподібні ураження
13. Реактивні і запальні процеси, що імітують пухлини
Особливості анамнезу, неухильне прогресування захворювання, поєднання загальномозкових, вогнищевих і дислокаційних симптомів найчастіше дають підставу запідозрити пухлину мозку. Однак точний топічний діагноз і уточнення таких важливих для можливої операції деталей, як характер росту пухлини (інфільтративний або вузловий), кровопостачання, ставлення до лікворних шляхах та інше, можна поставити після комплексного обстеження хворого.
Дані лабораторних та функціональних досліджень
Дослідження цереброспінальної рідини дозволяє виявити досить типові для деяких пухлин симптоми: підвищення тиску і наявність білково # 8209; клітинної дисоціації в цереброспінальній рідині (високий рівень білка при нормальному вмісті клітинних елементів).
Дослідження очного дна дозволяє виявити симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску і ознаки первинного ураження зорових нервів.
При краніографіческом дослідженні можуть бути виявлені характерні ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску і локальні зміни черепа, викликані самою пухлиною, такі як руйнування кістки, її інфільтрація пухлиною.
Широко застосовувалося ще до недавнього часу контрастування лікворних просторів повітрям (пневмоенцефало # 8209 ;, пневмовентрикулогра-фія) або рентгеноконтрастні речовини в даний час практично не вживається.
Радіоізотопне сканування дозволяє діагностувати пухлини, що мають здатність накопичувати радіофармпрепарати (менінгіоми, злоякісні гліоми, метастази).
Вирішальне значення, безумовно, мають рентгенівська комп'ютерна томографія, магнітно # 8209; резонансна томографія і ангіографія.
Основним методом лікування більшості пухлин є хірургічний: багато позамозкові пухлини можуть бути видалені повністю. При внутрішньомозкових пухлинах часто доводиться обмежуватися частковим видаленням або виконувати паліативні операції. При злоякісних пухлинах крім хірургічного лікування використовується радіотерапія, застосовуються хіміотерапевтичні препарати.
Променева терапія пухлин головного мозку
Класична променева терапія пухлин головного мозку застосовується в плані комбінованого лікування після операції, а також у випадках рецидиву захворювання.
Метою післяопераційної променевої терапії є додатковий вплив на пухлину прі не радикальному її видаленні або опромінення ложа пухлини після радикальних операцій для попередження рецидиву.
Променева терапія гліальних пухлин здійснюється дистанційними і Радіохірургічне методами або їх поєднанням. Дистанційну променеву терапію проводять на високоенергетичних джерелах випромінювання - гамма - терапевтичних установках та лінійних прискорювачах електронів (ЛУЕ). Найчастіше використовується статичне багатопільної опромінення.
Для проведення інтраопераційної променевої терапії використовують високоенергетичні електрони (10-15 МеВ), що генеруються лінійними або циклічними прискорювачами. Регулюванням енергії електронного пучка, підбору різних формують поле блоків або тубусів можна домогтися точного і максимального опромінення пухлини і мінімального опромінення нормальних тканин.
Під час операції до пухлини за один сеанс опромінення підводять сумарну поглинену дозу 15-20 Гр. Така доза еквівалентна приблизно 40 Гр, підведених звичайним способом - 2 Гр щоденно 5 разів на тиждень. Одноразове опромінення пухлини в дозі 15-20 Гр не впливає на перебіг післяопераційного періоду, викликає загибель більшості субклинических метастазів і радіочутливих клітин, попереджаючи диссеминацию життєздатних пухлинних клітин під час операції. Після видалення пухлини здійснюється звичайне післяопераційне опромінення до сумарної дози 60 Гр.
При стереотаксичні радіохірургічному лікуванні здійснюють прицільне опромінення малих мішеней, для чого застосовують спеціальні стереотаксичні пристрою - «Гамма-ніж» і «Кібер-ніж». Використовуються точні оптичні напрямні системи для тривимірної (Tree-dimensional - 3D) радіотерапії множинними джерелами.
Критерії для відбору хворих для стереотаксического радіохірургічного лікування:
· Наявність одного або більше метастазів в головному мозку (до 10)
· Діаметр осередків - не більше 3-3,5 см
· Локалізація вогнищ в функціонально важливих зонах або глибинних структурах мозку
· Задовільний фізичний і психічний стан хворих (за шкалою Карновского - не менше 70 балів)
Обмеження по діаметру вогнища, а відповідно, і за його обсягом обумовлено попередженням розвитку променевих ушкоджень.
Протипоказання до стереотаксичних радіохірургічного втручання:
· Великі розміри патологічного вогнища (більше 3,5 см в діаметрі)
· Серйозні зниження рівня фізичного і психічного стану пацієнта
· Наявність швидко прогресуючого неврологічного дефіциту і симптомів дислокації мозку
· Виражена диссеминация интракраниального метастатичного процесу
· Неефективне лікування екстракраніальних пухлинних вогнищ
Після проведення стереотаксического радіохірургічного втручання можуть розвинутися постлучевая реакції у вигляді набряку в зоні опромінення з можливим збільшенням як самого вогнища, так і зони перифокального набряку, а так само формування внутрішньомозкових кіст. Застосування ПЕТ дозволяє провести диференційний діагноз між продовженим ростом метастазу і променевої реакцією.
При лікуванні деяких пухлин головного мозку застосовують бор-нейтрон-захватні терапію. Використовують феномен накопичення в пухлині бору 10, який в результаті реакції нейтронного захоплення при опроміненні нейтронами низьких енергій виділяє альфа-частинки з високою вражаючою здатністю і малою довгою пробігу.
Променеву терапію застосовують і для лікування субтенторіальних пухлин головного мозку. Медулобластома найбільш чутливі до опромінення. Променеву терапію в якості самостійного виду лікування зазвичай виконують після декомпресії і біопсії пухлини. Медулобластома схильні до метастазування по спинномозговому каналу, тому опроміненню піддають не тільки мозочок, а й спинний мозок. Існують різні варіанти опромінення: півкулі головного мозку -30-35 Гр, задня черепна ямка - в сумарній дозі 50-55 Гр, весь спинний мозок - 30 Гр. При інших варіантах спинний мозок не опромінюють до першого рецидиву по спинномозговому каналу. Після поширення пухлини опромінюють в дозах 30-35 Гр.
При проведенні операції в залежності від радикальності хірургічного втручання опроміненню ложе видаленої пухлини або її неудалімой частина в дозах 45-60 Гр, весь головний мозок - в дозі 30 -35 Гр, спинний мозок в дозі 30 Гр.
Саркоми мозочка піддають опроміненню в сумарних дозах не менше 60 Гр, доза за фракцію 1,8 Гр.
Хворим анапластичної Епендимома проводять опромінення в плані комбінованого лікування після оперативного втручання і в поєднанні з хіміотерапією. Проводять опромінення області первинного ураження, яке поєднують з опроміненням всього головного і спинного мозку. Сумарна поглинена доза в первинної пухлини 45-60 Гр.
Опромінення гіпофіза: проводять з метою його руйнування. Найчастіше це пов'язано з наявністю аденом. У більшості випадків зменшується вираженість болю, збільшується на 6-12 міс. тривалість життя.
Опромінення аденом гіпофіза проводять в якості самостійного виду лікування або після хірургічного втручання з метою попередження рецидивів.
Опромінення гіпофіза здійснюють на гамма-апаратах і лінійних прискорювачах (ЛЕУ) в статичних і рухомих режимах, а також на синхроциклотрон, які формують вузькі протонні пучки.
Статична опромінення проводять через 2 скроневих поля або через 2 скроневих і 1 лобне. Зазвичай опромінюють 2 поля в день, разова доза з двох полів 1,8 Гр. Сумарні поглинені дози 55-70 Гр.
Проводять так само рухливе або ротаційне опромінення з кутом хитання 180.
При протонної терапії аденом гіпофіза використовують пучок протонів діаметром 5-10 мм по 50% ізодоз. Опромінення одноразове протягом 8-20 хв. Заклопотані дози 80-120 Гр. При опроміненні аденом гіпофіза великих розмірів виконують 2-х і 3-х Зонне опромінення.
Променева терапія пухлин спинного мозку
Променева терапія пухлин спинного мозку показана тільки після оперативного їх видалення і з симптоматичною метою.
Виконують дистанційне опромінення на високоенергетичних джерелах - гамма-апаратах і лінійних прискорювачах електронів. Променеву терапію здійснюють в статичному або рухомому режимі. При статичної терапії опромінення проводять з 2-х паравертебральних полів з нахилом до поздовжньої осі на 15-20 град. Разова поглинена доза - 2 Гр, сумарна поглинена доза залежить від гістологічного варіанту пухлини, її розмірів - 40-60 Гр.
Ротаційне опромінення: разова поглинена доза 2 Гр, сумарна від 40 до 60 Гр.