проф. РОНЦ ім. Н. Н. Блохіна РАМН, М. Б. Бичков
Патологічні процеси в плеврі і плевральній порожнині, в тому числі плеврит, носять зазвичай вторинний характер, найчастіше це ускладнення захворювань легень, травм грудної клітки, захворювань органів середостіння і черевної порожнини. При цьому нерідко симптоматика плеврального випоту є провідною в клінічній картині захворювання.
Історія вчення про плевритах має багатовікову давність. У XVIII ст. деякі клініцисти намагалися виділити плеврити в самостійну нозологічну форму. Протягом десятиліть велося вивчення етіології, патогенезу плевритів і найбільш доцільних методів їх лікування.
Випіт в плевральній порожнині не повинен вважатися самостійною хворобою, так як він є лише своєрідним проявом різних загальних захворювань: пухлин, пневмонії, алергічних станів, туберкульозу, сифілісу, серцевої недостатності і т.д. (табл. 1).
Скупчення рідини в порожнині плеври, обумовлене серцевою недостатністю і пневмоніями, зустрічається в 2 рази частіше, ніж при злоякісних пухлинах [4].
Механізм утворення плеврального випоту при злоякісних новоутвореннях:
Прямий вплив пухлини
1. Метастази в плевру (збільшення проникності капілярів плеври)
2. Метастази в плевру (обструкція лімфатичних вузлів)
3. Ураження лімфатичних вузлів середостіння (пониження лімфатичного відтоку з плеври).
4. Обтурація грудного протока (хилоторакс).
5. Обтурація бронха (зниження внутрішньоплеврально тиску).
6. Пухлинний перикардит.
Опосередкований вплив пухлини
1. Гипопротеинемия.
2. Пухлинні пневмонії.
3. Емболія судин легенів.
4. Стан після променевої терапії.
Плевральнийвипіт може бути транссудатом і ексудатом. Причиною утворення транссудату зазвичай є застійна серцева недостатність, в основному у хворих з лівошлуночковою недостатністю і перикардитом. При скупченні транссудату (гідроторакс) листки плеври не залучені в первинний патологічний процес.
Гідроторакс спостерігається в тих випадках, коли змінюється системне або легеневе капілярний або онкотичного тиск плазми (лівошлуночкова недостатність, цироз печінки).
Плеврит (скупчення ексудату в порожнині плеври) найбільш часто утворюється у хворих на злоякісні новоутворення. Найбільш поширеною причиною ексудативного плевриту є метастазування в плевру і лімфатичні вузли средочтенія. Плевральнийвипіт при пухлинах має складну походження: накопичення рідини обумовлено збільшенням проникності капілярів внаслідок їх запалення або розриву ендотелію, а також погіршенням лімфатичного дренажу через обструкції лімфатичних шляхів пухлиною і проростання пухлини в плевру. Накопиченню випоту у онкологічних хворих можуть сприяти порушення харчування і зниження вмісту білка в сироватці крові [1-4].
АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ПУХЛИННИХ плевриту Схема >>>
Пухлинний (метастатичний) плеврит є частим ускладненням при раку легкого. молочної залози, яєчників. а також при лімфомах і лейкозах. Так, при раку легені він зустрічається у 24-50% хворих, молочної залози - до 48%, при лімфомах - до 26%, а раку яєчників - до 10%. При інших злоякісних пухлинах пухлинний плеврит виявляється у 1-6% пацієнтів (рак шлунка, товстої кишки, підшлункової залози, саркоми, меланоми та ін.). Найбільш частою причиною ексудативних плевритів є метастазування в плевру і лімфатичні вузли середостіння. Плеврит, як правило, свідчить про далеко зайшов пухлинному процесі і є наслідком пухлинних висипань по плеврі.
Таблиця 1. Частота випотів різної етіології (Р. Лайт, 1986) [1]
У тих випадках, коли системна хіміотерапія не відображено або вона була неефективною, необхідно внутрішньоплеврально введення лікарських препаратів. Показанням для плевральних пункцій і внутрішньоплеврально введення ліків є наявність випоту в плевральній порожнині вище рівня II-III ребра спереду, вираженої задишки з явищами легеневої чи легенево-серцевої недостатності, при очікуваній тривалості життя понад 2 тижні. При наявності випоту без клінічної симптоматики немає сенсу виробляти плевральні пункції і вводити ті чи інші лікарські препарати.
Таким чином, можна відзначити наступні показання для плевродеза:
1. Наявність суб'єктивних симптомів плевриту (виражена задишка, біль, кашель).
2. Наявність випоту, рефрактерного до сучасної хіміо- та гормонотерапії.
3. Наявність бронхіальної обструкції.
У табл. 2 представлені препарати, що використовуються в даний час для плевродеза.
Методика введення цитостатиків, їх разові і сумарні дози, а також режим лікування:
Ефективність внутрішньоплеврально введення окремих цитостатиків при раку легені та молочної залози коливається від 60 до 80%. У табл. 3 представлені дані РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН по ефективності хіміотерапії пухлинних плевритів [5].
На особливу увагу заслуговують методи неспецифічної терапії з використанням різних склерозирующих коштів для отримання хімічного серозита, склеювання плевральних листків і таким чином ліквідації випоту в плевральній порожнині. До цих речовин відносяться тальк, хінакрін (акрихін), делагіл і тетрациклін. Ефективність введення тальку, акрихіну, делагила досягає 55-60%, а тетрацикліну - 80-90% [6-10].
Методика введення тетрацикліну. Тетрацикліну гідрохлорид найбільш ефективний у великих дозах (20 мг / кг або 1200-1600 мг -12-16 ампул по 100 мг). У хворого під місцевою анестезією роблять пункцію плевральної порожнини з введенням тонкої силіконової трубки, по якій за допомогою вакуум-відсмоктування евакуюють рідина. Після цього трубку затискають і під рентгенівським контролем переконуються, що легке розправився. У разі, якщо легко не розправився або є зміщення середостіння в сторону плеврального випоту, не слід вводити тетрациклін через можливість утворення Тпанцірного легкогоУ. Оскільки введення тетрацикліну може супроводжуватися больовими відчуттями, то його попередньо розводять в 50 мл 0,5% розчину новокаїну і потім вводять в дренажну трубку. Останню притискають на 2 ч, а хворого просять кілька разів міняти положення тіла. Через 2 год затискач знімають, а дренажну трубку підключають до вакуум-відсмоктування з постійним тиском (від 15 до 20 см вод. Ст.). Аспірацію продовжують не менше 24 год, поки обсяг виведеної рідини не буде менш 150-200 мл на добу. Після цього дренажну трубку видаляють.
Таблиця 3. Ефективність хіміотерапії пухлинних плевритів (дані РОНЦ) >>>
Процедура вважається успішною, якщо у хворого в результаті введення тетрацикліну розвинувся гострий плеврит. а за допомогою дренування було забезпечено зближення вісцеральної і паріентальной плеври і цим досягнута облітерація плевральної порожнини. Невдачі даної методики пов'язані в основному з недостатньо повним дренуванням плевральної порожнини. Дана методика дренування плевральної порожнини може бути використана також для введення цитостатиків.
Метааналіз, проведений С. Belani і співавт. [11] по ефективності окремих препаратів в різних дослідженнях, показав, що найбільш ефективними препаратами є тетрациклін, тальк і блеомицин.
Випіт в плевральній порожнині є досить частим ускладненням раку легені, молочної залози та інших злоякісних процесів, його прояв часто ускладнює проблеми лікування онкологічних хворих.
Багато пацієнтів з наявністю пухлинного плевриту живуть, сподіваючись на зцілення, місяці і навіть роки. Тому ефективна паліативна терапія пухлинних плевритів є важливим аспектом лікування хворих з поширеним злоякісним процесом для поліпшення якості їхнього життя. Для внутрішньоплеврально введення можуть бути використані як окремі цитостатики (блеоміцин, цисплатин і ін.), Так і препарати неспецифічного склерозуючої дії (тетрациклін, тальк і ін.).