Артур A. Голдштейн,
(М Монако, Князівство Монако)
[email protected]
Я створив в 1972 році слово «радіохірургія», щоб виділити використання радіохвиль надвисокої частоти (СВЧ) в 3,8 МГц, запатентованих в 1973 р доктором І. A. Еллманом, із загальної електрохірургії, яка визначається як «хірургія за допомогою діатермії», в якої використовувалися хвилі в основному довгохвильового діапазону (частота 0,5-2,9 МГц). 1,2 Я заснував в 1974 році Міжнародну академію радіохірургії. Тоді перевага радіохірургії 3,4,5 полягало в тому, що можна було використовувати повністю випрямлений і відфільтрований струм, що імітує холодну лезо скальпеля без будь-якої патологічної, гістологічної різниці 6,7 або клінічної значущості. 8
Прихід надвисоких частот в хірургічну стоматологію дозволив стоматолога-хірурга діяти в щелепно-лицевої ділянки зі скальпелем легко, без тиску, і там, де доступ вкрай утруднений, а також складно контролювати процес коагуляції. Коагуляція - це поняття, що означає «заморожування», «набуття виду желе», «скам'яніння». Від коагуляції безпосередньо залежать попередні невдачі в стоматологічному лікуванні, пов'язаному з використанням електричного струму. Я говорю про використання в стоматології, так як вимоги в стоматології не є такими ж, як в інших областях медицини. Тканини порожнини рота дуже стоншені: це тонка сполучна тканина, покрита тонким шаром ороговевающих клітин (вільна ясенна тканина), або тканину злегка кератінізірованних (прикріплена ясенна тканина), які легко піддаються некрозу при високих температурах.
Сьогодні, щоб гарантувати успіх, досить контролювати рівень високої температури, створюваної летючість клітин (рис. 13). Використання електрики в стоматології, так само як в медицині, призвело до надзвичайного успіху з часу створення іскрових генераторів в 1907 році, 9 апаратів для припікання в 1909 році 10 і апаратів для електрохірургії в 1928 році. 11 В радіохірургії процес коагуляції і побічного нагрівання тканин можна легко контролювати. У формулі, представленої на рис. 1, показано співвідношення факторів коагуляції.
До цієї формули повинні бути додані тільки два додаткових фактора. Перший - це ступінь зволоження тканин, які необхідно оперувати. Чим більше тканини зволожені, тим менша сила струму необхідна, тому часто можна просто ввести місцевий анестетик безпосередньо в місце оперативного втручання для збільшення насичення тканин електролітом. Другий фактор - це відстань від пасивного електрода до активного електроду. Чим ближче пасивний електрод знаходиться до активного, тим менша потрібна сила струму. Як дізнатися, яка сила струму потрібна для радіохірургічного втручання в конкретній ситуації? Активізувати електрод до «невагомого», без тиску, дотику з м'якими тканинами. Якщо тканина прилипає до електрода, значить, сила струму є недостатньою. Якщо з'являється іскра (крім випадків, коли іскріння було заданим), значить, сила струму занадто велика. Я не рекомендую при стоматологічних втручаннях застосовувати струм великої сили.
Ніколи не використовуйте генератор високочастотного струму, яка б не був забезпечений контролем відсотка сили струму лінійного періоду. Неможливо регулювати генератор частоти по правильній частоті струму з контролем точного періоду, що б вам не сказав підприємець або продавець генераторів. Занадто великі варіації між різними тканинами: тип тканини, товщина, зволоження або тип електрода, який необхідний для певного втручання. Електроди, розташовані вертикально по відношенню до оперується тканини, скорочують латеральное виділення тепла. Якщо ж електроди розташовані під гострим кутом, то латеральное виділення тепла збільшується. Сьогодні апарати, використовувані в стоматологічній радіохірургії, мають чудові і позитивними результатами у всіх клінічних ситуаціях. 12-28 Електрод може застосовуватися в різних областях (нові сплави матеріалів) 29 і при різних процедурах, між тим, базові принципи використання струму СВЧ одні й ті ж у всіх областях медицини. Є хвилі трьох типів, які можуть бути використаними і з УСВЧ. Оператор, хоч би якою була його спеціалізація, може вибрати ту форму хвилі, яка потрібна йому в залежності від типу тканини і бажаних результатів (рис. 3-5). Я ніколи не оперую без пасивного електрода, хоча можна використовувати тільки активний, якщо потрібно отримати коагуляцію. У мене не було потреби працювати без пасивного електрода за все мої 35 років роботи радиохирургическим методом в стоматологічній практиці.
Протипоказань для використання радіохірургії небагато: неізольовані серцеві стимулятори, імплантовані дефібрилятори, присутність етилену, пропілену, діетілефіра або Етілхлорід. Радіохірургічний метод не рекомендований для обробки афтозних виразок. Запахи, властиві радіохірургії, можуть легко контролюватися центральною системою аспірації або, за відсутністю її, апаратом з мікрофільтрами для усунення запахів, викликаних випаровуванням тканин (рис. 6). 30
За визначенням, все апарати радіохірургії біполярні: вони можуть використовувати активний і пасивний електрод. Радіохірургія сьогодні являє для роботи апарат «біполярний», точно такий же, як і інший апарат радіохірургії, між тим він представлений нейтральним електродом поруч з активним електродом. Дві тонкі нитки, одна поруч з іншою, одна нитка активна, інша - пасивна. Це не апарат, а біполярний електрод. При такому положенні справ і, як мною зазначено вище, чим ближче пасивний електрод до активного, тим менше потрібно сила струму. Я не використовую пасивну електродний пластину або металеву смужку на стоматологічному кріслі. Я використовую браслет на своєму зап'ясті, щоб наблизити пасивний електрод до активного. Так як два електроди на «біполярних апаратах» видалені тільки на кілька міліметрів, вони можуть використовуватися у вологому полі - на відміну від класичних апаратів радіохірургії (які також біполярні). Якщо працювати у вологому полі апаратом класичної радіохірургії, хвилі розсіюються в рідини, вони будуть менш сконцентрованими, внаслідок чого ми отримаємо або поганий розріз, або ніякого розрізу зовсім, а також дуже погану коагуляцію ...
Звідси і причина, чому не потрібно використовувати електрод в альвеолі після екстракції зуба для «зупинки кровотечі», як це рекомендував доктор Орінгер, застосовуючи кулясті електроди. Використовуючи тепер «біполярні» генератори з активними і пасивними електродами (електроди біполярні) майже в контакті з тканиною, ми не будемо мати достатньої розсіювання СВЧ для виконання розрізу і коагуляції (якщо коагуляція бажана). Ці «біполярні» апарати пристосовані до застосування в різних областях медицини і хірургії. 27 Тим часом, на сьогоднішній день вони не можуть бути використані в стоматології з тією ж легкістю, як і класичні біполярні апарати з монополярний електродами, через зміну біполярних електродів. Застосування лазерів в стоматології Зараз немає жодного лазера (це не залежить, про який тип лазера ми говоримо серед шести доступних сьогодні), який міг би краще взаємодіяти з м'якою тканиною, ніж радіохірургія. Наукова література містить на цю тему дані численних досліджень. 31-35 Порівняння результатів біопсії і рівня коагуляції тканин лазерними і Радіохірургічне методами показує перевагу останніх так само добре, як і неефективність лазера для дезінфекції кореневих каналів зубів. 36
Незручності застосування лазерів
У порівнянні з радіохірургії лазери, що застосовуються в стоматології, мають цілий ряд незручностей. Перш за все, вартість лазера в десять разів вище, ніж радіохірургічного приладу, отже, він не так рентабельний для застосування в клініці. Лазери є дуже громіздкими приладами, що незручно для зазвичай невеликого стоматологічного кабінету. Лазери вимагають використання захисних окулярів для пацієнта, помічника і стоматолога, причому тип очок відрізняється в залежності від використовуваного лазера. Для оволодіння технікою роботи лазером необхідні багато років, в той час як тривалість навчання радиохирургическим втручань набагато менше.
Гнучкий скловолоконний кабель дуже неміцний, призводить до великої втрати енергії і вимагає досить дорогого догляду. Догляд за наконечником лазера на пантографіческом плечі не такий дорогий, як за кабелем, але таким наконечником складніше працювати. У кожного типу лазера різні показання та протипоказання, тому одним приладом можна виконувати всі втручання в стоматологічній практиці. За втручання в порожнині рота за допомогою лазера являє деяку небезпеку наявність відбивають, неможливий вільний доступ в усі ділянки порожнини рота, а надріз лазерним променем виконується дуже повільно. При роботі лазера має місце локальне забруднення середовища струменем диму. Лазерний наконечник повинен використовуватися на відстані 12-15 мм від тканини, виключаючи прямий, більш точний контакт з м'якими тканинами.
Лазерним променем можна повторити надріз в місці попереднього розрізу, лазер повинен використовуватися під кутом і не перпендикулярно до оперується тканини, коагуляція тканин більш виражена в порівнянні з радиохирургическим втручанням через значне латерального нагріву м'яких тканин. 31 При роботі лазерним променем навколо зуба існує ризик пошкодження його твердих тканин.
Переваги лазерних технологій
У лазерних технологій є і переваги в порівнянні з радіохірургії. Лазер Nd: YAG застосовується для обробки афтозних виразок, планування поверхні кореня, лазер Er: YAG може знімати тверді тканини зуба і кісткову тканину з охолодженням струменем води. Лазером можна протравливать поверхні зубів перед адгезивной обробкою, однак це завжди треба робити в поєднанні з кислотою, до того ж крайова проникність композитів буде однаковою, протруюють ви тільки кислотою або за допомогою лазера і кислоти. 37 Деякі лазери можуть бути використані в певних ситуаціях без місцевого знеболювання: при пластиці вуздечки верхньої губи і інших втручаннях малої хірургії або для препарування каріозної порожнини класу I. Це безсумнівна перевага в стоматології дитячого віку. Прихильники лазерних технології хотіли б змусити «забути» про Блека і працювати подібно черв'якам в зубах ... всюди, де це можливо. Ніякого розширення для попередження! Поверхня зуба, відпрепарованих за допомогою лазера, шорстка, що не гладка. Лазери не можуть бути використані в препаруванні зубів для відновлення анатомічної форми золотом або керамікою. Аргоновий лазер може використовуватися для світловий полімеризації композитів і інших матеріалів на основі смол. Переваги 27 радіохірургії перед іншими методами хірургічного втручання складаються в точності і контролі бажаного впливу на тканину, можливості здійснювати надріз будь-якої конфігурації, не надаючи на тканину тиску, можливості розрізу і коагуляції дрібних кровоносних судин одночасно, відсутності термічного пошкодження в тканинах, відсутності «прилипання» тканини до біполярного електроду, а також в коагуляції електродом.
Клінічні приклади радіохірургічних втручань
