- Що таке Рак ендометрія
- Патогенез (що відбувається?) Під час ака ендометрія
- Симптоми ака ендометрія
- Діагностика ака ендометрія
- Лікування Рака ендометрію
- Профілактика Рака ендометрію
- До яких лікарів слід звертатися якщо у Вас Рак ендометрія
Що таке Рак ендометрія
В останні десятиліття захворюваність на рак тіла матки неухильно зростає, що, мабуть, пов'язано зі збільшенням тривалості життя жінок і їх перебування в періоді постменопаузи. Рак тіла матки виникає в основному в постменопаузі, середній вік пацієнток становить 60-62 роки. Протягом життя раком ендометрія захворює 2-3% жінок.
Патогенез (що відбувається?) Під час ака ендометрія
Існують два патогенетичних варіанти раку тіла матки - гормонозалежний і автономний.
Гормонозалежний рак матки зустрічається приблизно в 70% спостережень, в патогенезі цього раку відіграє роль тривала гіперестрогенія. Гіперестрогенія може бути як абсолютною, так і відносною і виникати в результаті ановуляції, фемінізірующіх пухлин яєчника, надлишкової периферичної конверсії андрогенів в естрогени (при ожирінні, цукровому діабеті), естрогенних (при замісної гормональної терапії) і антиестрогенних впливах (лікування раку молочної залози тамоксифеном) і т. д. гормонозависимое раку тіла матки передує послідовне виникнення гіперпластичних і передракових процесів ендометрія. Як правило, це високодиференційована аденокарцинома, чутлива до гормональної терапії. До факторів ризику гормонозалежного раку тіла матки відносять безпліддя, відсутність пологів в анамнезі, пізню менопаузу, ожиріння, цукровий діабет, артеріальну гіпертензію, спадкову обтяженість по раку з ендокринно-метаболічних патогенезом (рак молочної залози, ендометрія, яєчників, товстої кишки), гормонопродуціруюшіе пухлини яєчника, замісну монотерапію естрогенами в постменопаузі, застосування тамоксифену при лікуванні раку молочної залози.
У ретроспективних дослідженнях отримані відомості про залежність величини ризику раку матки та виразності гіперпластичного процесу ендометрія. Рак матки розвивається у 1% хворих з залозистої гіперплазією, у 3% з залізисто-кістозної, у 8% хворих з простою атипові гіперплазію і у 29% зі складною атипові гіперплазію. Однак в постменопаузі цей ризик вище, ніж в іншому віці.
Автономний патогенетичний варіант раку шийки матки зустрічається менш ніж в 30% спостережень, виникає на тлі атрофії ендометрія за відсутності гіперестрогенії у пацієнток без обмінно-ендокринних порушень. Вважається, що в розвитку автономного варіанту раку ендометрія грає роль виражена депресія Т-системи імунітету на тлі порушень адаптаційного гомеостазу і гіперкортицизму. Зміни імунітету полягають в значному зниженні абсолютного і відносного кількості Т-лімфоцитів, пригніченні всіх субпопуляцій Т-лімфоцитів і їх теофілін-чутливих форм, великій кількості лімфоцитів з блокованими рецепторами.
Автономний рак тіла матки розвивається в більш старшому віці. Для цього варіанту не встановлені фактори ризику. Як правило, він розвивається у худих жінок похилого віку без попередніх гіперпластичних процесів. В анамнезі може відмічатися кровотеча в постменопаузі на тлі атрофії ендометрія. Пухлина має низьку диференціювання, низьку чутливість до гормонотерапії, відбуваються рання інвазія в міометрій і метастазування.
Симптоми ака ендометрія
Класифікація раку тіла матки в залежності від його поширеності грунтується або на клінічних, або на клініко-гістологічних даних.
Клінічна класифікація (FIGO, 1971) використовується до операції або у неоперабельних хворих:
- Стадія 0 - рак in situ.
- Стадія I - пухлина обмежена тілом матки.
- Стадія II - пухлина поширюється на шийку матки, не виходячи за межі матки.
- Стадія III - пухлина поширюється в межах малого тазу.
- Стадія IV - пухлина проростає сусідні органи або розповсюджується за межі малого таза.
- IVA - пухлина вростає в сечовий міхур або пряму кишку.
- IVB - віддалені метастази.
Інтраопераційні дані і гістологічне дослідження дозволяють виділити морфологічні стадії раку тіла матки (FIGO, 1988):
- Стадія IA - пухлина в межах ендометрія.
- Стадія IB - інвазія в міометрій не більше ніж на 1/2 його товщини.
- Стадія IС - інвазія в міометрій більш ніж на 1/2 його товщини.
- Стадія II А - поширення на залози шийки матки.
- Стадія IIВ - поширення на строму шийки матки.
- Стадія IIIА - проростання пухлиною серозної оболонки матки, метастази в маткові труби або яєчники, пухлинні клітини в змивах з черевної порожнини.
- Стадія IIIВ - поширення на піхву.
- Стадія IIIС - метастази в тазові або поперекові лімфатичні вузли.
- Стадія IVA - проростання слизової оболонки сечового міхура або прямої кишки.
- Стадія IVB - віддалені метастази і в пахові лімфатичні вузли.
Спираючись на цю класифікацію і результати гістологічного дослідження, у хворих після операції планують наступні етапи лікування.
Гістологічно рак ендометрія може бути представлений:
- аденокарциномой (папиллярной, секреторною, з плоскоклітинної метаплазією);
- муцинозной раком;
- папілярних серозним раком;
- світлоклітинним раком;
- плоскоклітинний рак;
- недиференційованим раком.
Більше 80% випадків раку матки доводиться на аденокарциному, інші гістологічні варіанти зустрічаються значно рідше (Муцинозних - 5%, папілярний серозний - 3-4%, світлоклітинний - менше 5%, плоскоклітинний - менше 1%.
Залежно від вираженості тканинного і клітинного атипизма виділяють 3 ступеня диференціювання раку тіла матки (FIGO, 1989):
- високодиференційований рак (G1);
- помірно диференційований рак (G2);
- низькодиференційований рак (G3).
Клінічна картина раку тіла матки в деякій мірі залежить від менструальної функції. У менструирующих жінок рак ендометрія може виявлятися рясними тривалими менструаціями, часто нерегулярними, ациклічні кровотечами. Однак в 75% випадків рак ендометрія виникає у жінок в постменопаузі і обумовлює кров'яні виділення зі статевих шляхів, які називають кровотечею в постменопаузі. Кров'яні виділення можуть бути мізерними, мажучі або рясними. Кров'яні виділення в постменопаузі турбують 90% хворих на рак ендометрія, в 8% при діагностованому раку клінічні прояви відсутні. Крім кров'яних виділень, у хворих можуть спостерігатися гнійні виділення, а при стенозі цервікального каналу може формуватися піометра. Болі, якщо вони не обумовлені Піометра, з'являються пізно, при поширеному раковому процесі з інфільтратами в малому тазу. При здавленні сечоводу інфільтратом з виникненням блоку нирки болю локалізуються в області попереку. В окремих спостереженнях може формуватися асцит або об'ємні освіти в малому тазу (при метастазах в яєчники, великий сальник).
Діагностика ака ендометрія
Жінкам в постменопаузі показано вагінальне УЗД органів малого таза 1 раз в рік, а в групі ризику по раку ендометрія - 1 раз в півроку. Включення в структурі М-луни і потовщення М-еха більше 4 мм (при ранній постменопаузі більше 5 мм) підозрілі на патологію ендометрія, в тому числі злоякісну, і вимагають поглибленого обстеження пацієнтки з проведенням гістероскопії і вискоблювання слизової матки.
При порушенні менструального циклу і ультразвукових ознаках патології ендометрію, а також при кровотечі в постменопаузі показані гістероцервікоскопія і роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки. Інформативність гістероскопії при раку ендометрія в постменопаузі складає 98%, гістологічне дослідження зіскрібків дозволяє встановити остаточний діагноз.
Після встановлення діагнозу проводять ретельне обстеження хворий з метою визначення клінічної стадії процесу і тактики ведення. Поряд з физикальном, гінекологічним і лабораторним дослідженнями виробляють ехографію органів черевної порожнини, колоноскопію, цистоскопію, рентгенографію грудної клітини, при необхідності екскреторну урографію, комп'ютерну томографію і т.д.
Лікування Рака ендометрію
Лікування хворих на рак ендометрія залежить від стадії процесу і стану хворої. Неоперабельних хворих із дисемінацією пухлини - масивним переходом пухлини на шийку матки, великими інфільтратами в параметрии, проростанням сечового міхура і прямої кишки, віддаленими метастазами. Серед хворих, які потребують операції, у 13% є протипоказання до оперативного лікування, обумовлені супутніми захворюваннями.
При оперативному лікуванні з приводу раку тіла матки виконують екстирпацію матки з придатками, а при факторах ризику ураження лімфатичних вузлів виробляють ще й селективну забрюшинную лімфаденектомію. Розширену екстирпацію матки виконують тільки при II стадії, оскільки вона не покращує прогноз і збільшує частоту інтра- та післяопераційних ускладнень. Гістеректомію виконують абдомінальним доступом, а при початкових стадіях раку можлива лапароскопічна операція з витяганням матки через піхву (без порушення її цілісності). Необхідність лімфаденектоміі диктується тим, що метастази в лімфатичні вузли гормоннечувствітельни. Лімфаденектомію доцільно проводити при наявності одного або декількох з наступних факторів ризику:
- інвазія в міометрій, що перевищує половину його товщини;
- перехід пухлини на перешийок або шийку матки;
- поширення пухлини за межі матки;
- діаметр пухлини більше 2 см;
- низька диференціювання пухлини, світлоклітинний, папілярний, серозний або плоскоклітинний рак.
Найбільш значимі для лімфогенної дисемінації і відповідно для прогнозу ступінь диференціювання пухлини і глибина інвазії.
При ураженні тазових лімфатичних вузлів метастази в поперекові лімфатичні вузли спостерігаються у 50-70% хворих. Нормальні розміри лімфатичних вузлів при інтраопераційної-ної пальпації не можуть служити підставою для відмови від лімфаденектомії, оскільки в 90% випадків уражені лімфатичні вузли не збільшені. Видаляють загальні клубові і поперекові лімфатичні вузли, тазова лімфаденектомія прогностично найменш важлива, оскільки тазові лімфатичні вузли в подальшому потрапляють в зону опромінення.
Після отримання результатів морфологічного дослідження планують другий етап лікування.
При підтвердженому високодиференційовані раку IA стадії променеву терапію не проводять, в інших випадках здійснюють внутрішньо або дистанційну променеву терапію або їх комбінацію. При високодиференційований аденокарциноме, крім цього, призначають гормонотерапію, що покращує результати лікування.
При лікуванні хворих з II стадією можлива розширена екстирпація матки з наступною променевою (і гормональної терапією гестагенами), або, навпаки, призначають променеву терапію, а потім проводять операцію. Результати лікування при цих двох підходах однакові, але перший з них більш кращий, оскільки дозволяє точніше визначити морфологічну стадію процесу.
Лікування хворих з III-IV стадією захворювання планують індивідуально. Доцільно починати лікування з операції, в ході якої прагнути до радикальності або максимальної редукції пухлини, що значно покращує прогноз. Після операції зазвичай проводять комплексну променеву і гормональну терапію.
Прогноз при раку тіла матки в основному залежить від морфологічної стадії і в меншій мірі від віку хворої, гістологічного типу пухлини, її розмірів, ступеня диференціювання, переходу на шийку матки, глибини інвазії міометрія, пухлинних емболів в лімфатичних щілинах, метастазів в яєчники і лімфатичні вузли , дисемінації по очеревині, змісту рецепторів естрогенів і прогестерону в пухлині, плоїдності пухлинних клітин.
Зі збільшенням віку прогноз погіршується, 5-річна виживаність при раку тіла матки у хворих до 50 років становить 91%, після 70 років - 61%. Рідкісні гістологічні типи раку (плоскоклітинний, папілярний серозний, світлоклітинний, недиференційований) схильні до прогресування, що визначає поганий прогноз, 5-річна виживаність хворих становить лише 33%, тоді як при аденокарцинома - 92%. З втратою диференціювання пухлини погіршується прогноз, 5-річна безрецидивної виживаність при високодиференційовані раку становить 92%, при помірно диференційованому - 86%, при нізкодіфференціро-ванном - 64%. Збільшення глибини інвазії міометрія зумовлює метастазування і тому ускладнює прогноз, при поверхневій інвазії 5-річна виживаність становить 80-90%, а при глибокій - тільки 60%. Метастази в лімфатичні вузли підвищують ризик прогресування раку тіла матки в 6 разів. 5-річна безрецидивної виживаність при метастатичному ураженні лімфатичних вузлів становить 54%, а при відсутності метастазів 90%. Прогноз значно краще при гормонозалежних патогенетичному варіанті раку ендометрія, ніж при автономному, 5-річна виживаність становить 90 і 60% відповідно.
Профілактика Рака ендометрію
Методи первинної профілактики раку тіла матки покликані усунути перераховані фактори ризику розвитку раку ендометрія і по суті спрямовані на усунення гіперестрогенії: зниження маси тіла, компенсацію цукрового діабету, відновлення репродуктивної функції, нормалізація менструальної функції, усунення причин ановуляції, своєчасне оперативне лікування при фемінізірующіх пухлинах і т . Д.
Однак найбільш дієві заходи вторинної профілактики, спрямовані на своєчасну діагностику і лікування фонових і передракових проліферативних процесів ендометрію: адекватне обстеження і лікування, скринінгове обстеження жінок 1 раз в рік з використанням трансвагінальної ехографії, формування груп ризику по раку ендометрія (на основі відомих факторів ризику) з регулярним наглядом (трансвагінальна ехографія і аспіраційна біопсія 1 раз в 6 міс).