Особливості фармакотерапії серцево-судинних захворювань в старечому віці
У зв'язку зі зниженням смертності в розвинених країнах протягом останніх трьох десятиліть приблизно на 1/3 зросла кількість жителів старечого віку. Найбільш поширеними у віці 65-80 років є серцево-судинні та онкологічні захворювання. У віці старше 80 років на перший план виступають дегенеративні розлади: деменція, остеоартрити, остеопороз.
У нашій країні патологія серцево-судинної системи виходить на перше місце починаючи з 35-40 років. Тому найбільш актуальним є питання про специфіку Відомо, що зі збільшенням віку наростають зміни (структурні і функціональні) з боку всіх органів і систем, що вимагає врахування при виборі терапії.
До фізіологічних вікових змін у осіб старечого віку дуже часто приєднуються порушення, пов'язані із захворюваннями. Фізіологічні зміни і патологічні порушення в різних органах виникають не одночасно і прогресують ні з однаковою швидкістю. Тому їх прояви в клініці досить різноманітні. В цілому, використовуючи сучасні методи обстеження, вдається визначити ступінь їх вираженості.
Мабуть, найбільш рано починають виникати сенільні зміни в центральній нервовій системі. Їх наявність документується зменшенням кількості нервових клітин, зниженням мозкового кровотоку, що супроводжується зменшенням маси головного мозку, наростанням величини вільного простору між кістками черепа і тканинами мозку. Однак зменшення числа клітин (атрофія) не є настільки важливим в забезпеченні функції нервової системи. Найбільш значним представляється збереження функціональних зв'язків між нейронами, які здійснюються завдяки вивільненню з синапсів нейромедіаторів, взаємодіючих зі специфічними рецепторами. У старечому віці, зокрема, в деяких структурах мозку (nucleus caudatus, putamen) виявлено зниження вмісту норадреналіну, дофаміну, 5-гідрокси (серотоніну). Ці порушення поєднуються зі зниженням пам'яті, уповільненням швидкості реакцій, зниженням переносимості звичайних навантажень. Зниження цих показників на третину в порівнянні з контрольною групою характеризує наявність сенільний деменції. Вона зустрічається у 5-15% осіб у віці старше 65 років. Серед цих хворих приблизно у половини на основі відповідних критеріїв може бути розпізнана хвороба Альцгеймера. Другою причиною сенільний деменції виступають повторні інфаркти мозку. Зазначені захворювання не завжди легко диференціюються. Тому при лікуванні таких хворих дуже важливо використовувати препарати, які не знижують мозковий кровотік.
В останні роки зроблено дуже важливе відкриття в галузі молекулярної генетики та молекулярної біології хвороби Альцгеймера (БА): встановлено, що аллель гена аполіпопротеїну E-IV (апо E-IV) є фактором ризику пізнього розвитку БА.
Отримані дані про молекулярні і клітинних механізмах розвитку БА дозволять розробити нові втручання, спрямовані на усунення цих дефектів.
Інволюція серцево-судинної системи проявляється зниженням ударного об'єму, серцевого викиду і уповільненням ритму серця. В основі порушень функції лежить відкладення ліпофусцину, базофільні дегенерація, крапельна жирова інфільтрація, відкладення амілоїду в інтерстиції і в стінці інтрамуральних артерій, що призводить до поступового збільшення маси серця (щорічно на 1-1,5 г). Його зростання пов'язують також з розвитком помірної гіпертрофії міокарда, яка поєднується з відносним зменшенням кількості капілярів. Останньому сприяє наростання судинного опору. Перераховані процеси супроводжуються утворенням дрібних рубців в міокарді, порушенням його скорочення і розслаблення, що може призводити до появи симптомів серцевої недостатності. опосередковані через # 61538; -адренорецептори ефекти на хронотропну і інотропну функцію серця, так само як і на вазодилатацию судин, зменшуються.
З віком артеріальний тиск підвищується. Максимальний фізіологічний рівень його досягається до 65-70 років. Далі зазначається його відносне зниження. Рівень артеріального давши-лення више160 / 90мм рт. ст. вважається артеріальною гіпертензією, наявність якої асоціюється зі збільшенням смертності в 2-3 рази в порівнянні з тими, хто мав нижчі циф-ри тиску.
Вікові зміни в нирках характеризуються значітельнимуменьшеніем кількості клубочків і нефронів, зменшенням розмірів останніх, збільшенням міжклітинної простору, потовщенням базальної мембрани, наростанням довжини ниркових канальців і збільшенням їх обсягу. Нирковий кровообіг знижується на 10% протягом кожного десятиліття життя, що пов'язано зі зменшенням серцевого викиду і кількості ниркових капілярів. Зменшується швидкість клубочкової фільтрації і кліренс креатиніну, хоча його концентрація в крові залишається в межах нормальних величин. Концентраційна функція нирок знижується, що обумовлює значне зменшення їх адаптаційно-компенсаторної функції. Останнє безсумнівно слід враховувати, визначаючи азотовидільної функцію нирок.
Дегенеративні зміни відбуваються також і в шлунково-кишковому тракті. В першу чергу, знижується продукція соляної кислоти, наростає атрофія слизової оболонки, шлунок швидше звільняється від їжі, що може призводити до більш швидкому всмоктуванню деяких лікарських препаратів з верхнього відділу тонкої кишки (наприклад, аспірину, барбітуратів). Але з іншого боку, через значне зниження серцевого викиду зменшується кровотік в органах, включаючи і тонку кишку, що уповільнює всмоктування лікарських препаратів і збільшує період їх полуелімінаціі.
Зміни імунної системи, які закономірно починають проявлятися з моменту інволюції вилочкової залози, впливають на весь організм. В першу чергу, це супроводжується збільшенням захворюваності на злоякісні новоутворення, аутоімунні хворобами, підвищується можливість виникнення інфекційних захворювань. При цьому реєструється зменшення кількості Т-лімфоцитів, порушується диференціація В-лімфоцитів у плазматичні клітини, що продукують антитіла.
Існує кілька гіпотез, що пояснюють механізм старіння.
Геномна теорія припускає, що в генах організму запрограмовано наступ інволюційних процесів і летального результату.
Фізіологічна теорія базується на тому, що пов'язані з часом зміни стосуються позаклітинного протеїнового матриксу, особливо колагену і основний субстанції. Ці зміни викли-ють збільшення жорсткості перикарда, клапанів серця, міокарда і стінки судин. Передбачається також, що поразка тканин виникає під впливом накопичуються вільних радикалів і (або) продуктів розпаду.
Імунна теорія розглядає старіння як результат запрограмованої дисфункції, при якій ураження клітин має аутоімунний характер.
Нейроендокринні теорія пов'язує старіння з порушенням гіпоталамічної функції, зі змінами в продукції медіаторів.
Всі перераховані зміни призводять до того, що особи похилого віку частіше стають більш «чутливими» до впливу різних препаратів, тобто мають дещо відмінні показники фармакодинаміки і фармакокінетики.
В основі змін в співвідношенні доза / ефект лежать наступні основні вікові порушення:
зниження функціональних можливостей нирок,
зменшення ферментативної активності печінки та зменшення швидкості метаболізму препаратів,
зменшення проникнення препаратів в тканини,
зменшення зв'язування препаратів з білками крові,
зміни чутливості рецепторів,
пригнічення компенсаторних механізмів.
Одним з найпоширеніших захворювань вулиць старше 65 років є артеріальна гіпертензія. Рівень артеріального тиску 160/95 мм рт. ст. і вище реєструється приблизно у третини з них. Крім того, у 10-15% визначається тільки систолічна артеріальна гіпертензія (систолічний артеріальний тиск вище 160 мм рт. Ст. Діастолічний -90 мм рт. Ст. І нижче).
Відомо, що серед осіб працездатного віку наявність артеріальної гіпертензії асоціюється зі збільшенням захворюваності та смертності (інсульт, ІХС, серцева і ниркова недостатність). Серед же населення старечого віку це питання до недавнього часу був мало вивчений. Тому для отримання доказів користі контролю підвищеного артеріального тиску, особливо тільки систолічного, було проведено кілька досліджень.
Перша спроба ретроспективної оцінки ефективності гіпотензивної терапії у осіб старше 60 років була здійснена в США в госпіталі Управління у справах ветеранів (всього 81 осіб), що мали діастолічний артеріальний тиск (АТ) в межах 90-114 мм рт. ст. Було виявлено, що контроль АТ поєднувався зі зменшенням частоти виникнення інсульту і серцевої недостатності.
У дослідженні HDF-UP, який включав 2376 хворих у віці 60-90 років з діастолічним АТ вище 90 мм рт. ст. в основній групі гіпотензивна терапія підбиралася по ступенеобразно схемою. У контрольній групі лікування проводилося за загальноприйнятою на практиці схемою. Порівняння результатів лікування протягом 5 років виявило нижчі показники загальної летальності (на 17,2%) і частоти виникнення інсультів (на 45%) в першій групі.
В австралійському подвійному сліпому дослідженні під спостереження було взято 582 чол. старше 60 років з діастолічним тиском 95-109 мм рт. ст.
Третина хворих до кінця п'ятого року лікування виявилися у віці 69-74 року. У половини з них терапію починали з призначення тіазидового діуретика. При недостатньому зниженні артеріального тиску на другому етапі додавали метилдофа або блокатор # 61538; адренорецепторів (пропранолол, віскі), а далі - приєднували апрессин (гідралазин) або клофелін (клонідин).
Друга половина хворих на протязі всього періоду спостереження отримувала плацебо. Результати лікування оцінювалися з урахуванням всіх виникали ускладнень (енцефалопатія, інсульт, інфаркт, стенокардія, серцева і ниркова недостатність). Всі перераховані ускладнення на третину рідше були в групі хворих, які отримували гіпотензивні препарати.
Європейське подвійне сліпе дослідження з контролю АГ (EWPHE) включало 840 літніх людей, середній вік яких склав 72 роки, систолічний АТ було в межах 160-239 мм рт. ст. а діастолічний АТ - 90-119 мм рт. ст. Половина хворих (416 чол.) Отримувала гидрохлортиазид (25-50 мг) і триамтерен (50-100 мг на добу), а при недостатньому гіпотензивний ефект додавали метилдофа. Інша половина (424 чол.) Приймала плацебо. Середній термін спостереження склав 4,7 року, максимальний - 11 років. В результаті виявилося, що загальна летальність, пов'язана з серцево-судинними хворобами, була достовірно нижче в групі активного лікування. Але і в цій групі найбільш високі показники летальності були серед осіб старше 70 років і серед тих, у яких на фоні гіпотензивної терапії реєструвалися найбільш низькі цифри діастолічного АТ.
У групі активного лікування у більшої кількості хворих відмічено погіршення толерантності до глюкози, підвищення вмісту сечової кислоти і креатиніну, зареєстровано більше випадків перелому кісток. Інші побічні дії, що знижують якість життя (сухість у роті, закладеність носа, діарея), також частіше зустрічалися в цій групі.