Місце роботи не працює, інвалід II групи.
Місце проживання м Самара
На момент курації хворий пред'являв скарги, на різке зниження зору ( «пелена» перед очима), тремор рук, слабкість в ногах після фізичного навантаження, запаморочення (особливо при ходьбі), хиткість ходи, порушення сечовипускання.
Дані об'єктивного дослідження
Загальний стан задовільний. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,5 С, зріст 167 см, вага 72кг. Шкірні покриви блідо-рожеві, слизові бліді. Напруга і еластичність, вологість шкіри нормальні. Слизові чисті, незначний наліт на язиці. Лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації безболісні. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно.
Форма черепа - нормоцефаліческая. рубців, дефектів в області голови немає. Конфігурація хребта s-образна. Деформації кісток і суглобів немає, болючість при пальпації і поколачивания не відзначається. Перкусія остистих відростків хребта, паравертебральних точок безболісна.
Форма грудної клітки правильна. При диханні відзначається рівномірний рух правої і лівої сторін. Диханнявезикулярне, ЧД 18 в хвилину. Хрипів і шумів немає.
Серцево-судинна система в межах норми. Тони серця ясні, ритм правильний з ЧСС 76 в хвилину. АТ 120 і 80 мм. рт. ст.
Живіт симетричний, округлої форми, в акті дихання бере участь. При пальпації безболісний. Печінка і селезінка не пальпуються.
Область нирок без змін. Нирки не пальпуються.
Щитовидна залоза не збільшена. Очних симптомів немає. Вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком.
Загальмозкові симптоми: запаморочення.
Ригідність потиличних м'язів
Симптом Керніга негативні.
Очне дно - диски бліді більше зліва, межі чіткі, артерії звужені.
Висновок: Часткова атрофія зорових нервів.
розсіяний склероз загострення ремиттирующий
Розсіяний склероз ремиттирующее протягом, загострення виражене. Виражений вестибуло-атактический синдром, помірно виражений нижній парапарез. Порушення функцій тазових органів. Часткова атрофія зорових нервів.
Підпис куратора: Жиліна Н.І.
Гиперкинез голови. Координаційні проби: ПНП - промахується з двох сторін. ПКП - з інтенцією повз потрапляє з двох сторін. У позі Ромберга - падає. Гіперрефлексія верхніх (sd) і нижніх (sd) кінцівок. Позитивні патологічні симптоми Бабинського і стопного симптоми. Позитивний хоботковий рефлекс. Порушення вищих коркових функцій - ейфорія. На підставі огляду окуліста: Очне дно - диски бліді більше зліва, межі чіткі, артерії звужені. Висновок: Часткова атрофія зорових нервів.
1. Rp. Glycini 0,9
Signa. По 1 таблетці 3 рази на день.
2. Rp. Tab. "Betoserci"
Signa. По 1 таблетці 3 рази на день.
Signa. По 1 капсулі 3 рази на день.
Signa. За ¼ таблетки 2 рази на день.
5. Rp. Betaferon 8 млнМЕ
6. Rp. Dexametazon 24 mg
Signa. В / м. За схемою.
7. Rp. Vinpocetini 2,0
Sol. Natrii chloridi 0,9% 200 ml
Signa. В / в крапельно.
Підпис куратора: Жиліна Н.І.
Свідомість ясна, положення активне, емоційний стан - ейфорія. Хворий скаржиться на поганий зір ( «пелена»), слабкість в ногах після ходьби, хиткість ходи, запаморочення при ходьбі, тремор рук і затримку сечовипускання.
Диханнявезикулярне, ЧД 19 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний з ЧСС 80 в хвилину. Живіт м'який безболісний.
Неврологічний статус: зберігаються зниження гостроти зору, асиметрія носо-губних складок, горизонтальний і вертикальний ністагм. Хода атактична, тонус в ногах 6б, сила м'язів ніг 4б. ПНП - промахується з двох сторін, ПКП - з інтенцією повз потрапляє з двох сторін. У позі Ромберга - падає. Гіперрефлексія верхніх кінцівок і лівої ноги. Порушення функції тазових органів - нарушени сечовипускання.
Підпис куратора: Жиліна Н.І.
Свідомість ясна, положення активне, емоційний стан - ейфорія. Хворий скаржиться на слабкість в ногах після ходьби, хиткість ходи, запаморочення при ходьбі, тремор рук. Диханнявезикулярне, ЧД 18 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний з ЧСС 74 в хвилину. Живіт м'який безболісний.
Неврологічний статус: асиметрія носо-губних складок, горизонтальний і вертикальний ністагм. Хода атактична, тонус в ногах 6б, сила м'язів ніг 4б. ПНП - промахується з двох сторін, ПКП - з інтенцією повз потрапляє з двох сторін. У позі Ромберга - значно нахиляється в обидві сторони. Гіперрефлексія верхніх кінцівок і лівої ноги. Підпис куратора: Жиліна Н.І.