2. Класифікація відморожень.
3. Лікування відморожень:
а) в дореактівний період;
б) в реактивний період.
4. Список літератури.
Відмороження називається пошкодження тканин, викликане впливом низької температури. Розвитку відмороження сприяють підвищена вологість, вітер, а також місцеві та загальні розлади кровообігу, викликані виснаженням, авітамінозом, втомою, анемією, змінами судин, здавленням і ін. Більше 90% всіх відморожень локалізується на кінцівках, в більшості уражаються пальці стоп.
Виділяють чотири ступені відмороження.
I ступінь характеризується ураженням шкіри у вигляді оборотних розладів кровообігу. Колір шкіри темно-синій або багряно-червоний. Некрозу немає. Іноді спостерігається незначне лущення епідермісу. Надалі залишається лише підвищена чутливість відморожених ділянок до холоду.
II ступеня - утворення пухирів в результаті некрозу поверхневих ділянок шкіри до мальпигиева шару. Вміст бульбашок прозоре з геморагічним відтінком, консистенція його іноді желеподібна. Загоєння без грануляцій та рубців.
IIIстепень - некроз всієї товщі шкіри разом з мальпигиева шаром і глубоколежащих м'яких тканин. Загоєння з утворенням грануляцій та рубців.
IVстепени - некроз м'яких тканин і кісток. Тривалість загоєння до 1 року народження, освіта великих рубців і ампутаційних кукс.
Діагностика ступеня відмороження дуже важка. Більш ніж в 70% спостережень спочатку ставлять діагноз більш легкого ступеня (I та II), а при подальшому перебігу процесу виявляється відмороження IIIілі навіть IVстепени.
При дії низьких температур вирішальне значення набуває експозиція, т. Е. Час дії температури.
Відмороження можуть наступати і при температурі вище 0ºC (1 - 5ºC), особливо якщо вона поєднується з високою вологістю. Відмороження стоп, розвивається у солдатів в окопах на війні до настання морозів, отримало назву «траншейна стопа».
Судини шкіри відповідають на дію холоду спазмом в місці його застосування і до периферії від нього і розширенням в місцях, розташованих центральніше від охолоджуваних ділянок (так звана реактивна, або центральна, гіперемія).
Найбільш суттєвою особливістю реакцій шкірних судин на холод є те, що слідом за короткочасним їх спазмом настає фаза розширення.
Триваюче дію холоду призводить до того, що розширення змінюється вторинним спазмом. Однак у ослаблених, виснажених, анемічного людей стадія розширення судин може й не бути; вже первинний спазм у них виявляється стійким, чим і пояснюються часті відмороження у таких людей.
Судинний спазм раніше і найбільше проявляється в капілярах, а потім в венах. В результаті спазму настає уповільнення кровотоку, потім стаз з подальшими морфологічними змінами та тромбозом судин.
Роботами школи С. С. Гірголава доведено, що омертвіння тканин при охолодженні відбувається значно раніше їх замерзання. Охолодження тканин до температури 11ºC призводить до припинення кровообігу і початку вмирання їх в результаті відсутності обміну.
Порушення Кровообігу є першим, головним і довго утримувати симптомом ураження тканин холодом. При відмороженні кінцівок основні артеріальні стовбури запустевают, трофіка тканин порушується.
Клініка відмороження залежить від глибини ураження і приєднання можливих ускладнень.
Протягом відморожень розрізняють періоди дореактівний і реактивний.
Дореактівний період. Клінічні прояви в цьому періоді дуже мізерні. Відмороження часто настає абсолютно непомітно, без різко виражених суб'єктивних відчуттів. Іноді мають місце невелике поколювання і незначні болі. Об'єктивно можна відзначити різке похолодання, збліднення шкіри, анестезію і парестезії.
Реактивний період починається після зігрівання відморожених тканин. Клінічна картина залежить від глибини ураження і наявних ускладнень.
При відмороженні I ступінь відзначається пекучий біль, свербіння, парестезія, невелика набряклість і синюшність забарвлення шкіри, які тримаються 4 - 6 днів і проходять. У хворих з II ступеня відмороження до цієї картини додаються освіту міхурів відшаруванням епідермісу, в яких міститься асептична серозна рідина, і більш виражений набряк тканин. Всі описані зміни поступово, протягом 2 - 3 тижнів, зникають. Розвиток інфекції при відмороженнях II ступеня призводить до загострення всіх явищ, нагноєння вмісту бульбашок і появи загальної реакції організму у вигляді підвищення температури, зміни складу крові і ін. Тривалість процесу в цих випадках і результат визначаються силами макроорганізму і вірулентністю інфекції. При відмороженнях III - IVстепени клінічна картина визначається характером гангрени тканин (суха, волога) і інфікованістю. Клініка відморожень III і IVстепени, що протікають по типу сухої гангрени, характеризується поступовою муміфікацією, висиханням тканин, темно-синьою забарвленням, освітою демаркаційної валу, грануляцією на кордоні з живими тканинами, відсутністю виражених загальних симптомів. Після відділення мертвих тканин утворюється рубець.
При розвитку вологої гангрени у хворих з відмороження III - IVстепени виникає різкий набряк тканин, велика кількість бульбашок з геморагічним вмістом, висока температура, ознаки вираженої інтоксикації, головний біль, безсоння, лейкоцитоз, нейтрофільоз та ін.
До вологої гангрени приєднується розвиток інфекції, яка іноді набуває септичний перебіг.
Межі некротизованихтканин при відмороженнях III- IVстепени в перші дні визначити важко, вони виявляються до 3 - 4-му тижні і остаточно визначаються при розвитку демаркаційної борозни. Мимовільне відділення мертвих тканин в плюснефалангових зчленуваннях вимагає більше 2 міс.
Профілактика відморожень. Велике значення для профілактики відморожень мають суха вільне взуття, гаряче харчування.
Два основних моменти визначають весь комплекс профілактичних заходів: боротьба з вологістю кінцівок і з порушенням кровообігу. Велике значення мають загартовування, тренування, спортивні вправи, вільна теплий одяг.
Лікування в дореактівний період.
Перша допомога. Чим швидше припиняють дію холоду і відновлюють кровообіг, тим менше ступінь відмороження. При наданні першої допомоги користуються методами, які забезпечують швидке відновлення кровообігу.
Всім постраждалим вводять протиправцеву сироватку і правцевий анатоксин. Перша допомога по суті є лікуванням відморожень в дореактівном періоді. Постраждалого переносять в тепле приміщення. Зігрівають кінцівки хворого (здорову і отмороженную) протягом 40 - 60 хв у ванні з поступовим підвищенням температури води від 20 до 40ºC. Одночасно миють відморожені кінцівки з милом і проводять масаж від периферії до центру, триває до потепління і почервоніння шкіри. Уражені і прилеглі ділянки шкіри змазують 5% настоянкою йоду і покривають спиртової пов'язкою. Кінцівки надають високе становище.
Поряд з місцевими проводять і загальні заходи, спрямовані на поліпшення кровообігу: укутування, грілки, гарячий чай, гаряча їжа, алкоголь всередину, серцеві засоби тощо.
При відсутності умов для зігрівання у ванні відморожений орган обтирають спиртом або горілкою, а потім проводять активний масаж до відновлення кровообігу.
Лікування в реактивний період.
При I ступінь відморожень хворого доставляють в приміщення з температурою 18-20ºC, отмороженную поверхню протирають спиртом і покривають асептичної пов'язкою. При повільному зменшенні почервоніння і набряку застосовують фізіотерапевтичні процедури (електросветовие ванни, УВЧ-терапія та ін.).
При II ступеня відморожень шкіру обробляють спиртом, розкривають пухирі і видаляють відшарований епідерміс, після чого накладають пов'язку зі спиртом на 6-10 днів. Для профілактики інфекцій вводять антибіотики (пеніцилін по 200 000 ОД 4 рази на добу і стрептоміцин по 500 000 ОД 2 рази на добу і ін.). Для профілактики контрактур і поліпшення кровообігу кінцівок застосовують фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ-терапія, ультрафіолетове опромінення і ін.), А також руху в суглобах.
При IIIстепені відморожень необхідно прискорити видалення мертвих тканин, не допустити розвитку вологої гангрени і інфекції. До виявлення кордонів омертвіння лікування проводять так само, як і при відмороженні II ступеня. Після виявлення демаркаційної лінії на 8-14-й день видаляють мертві тканини (некректомія) або розсікають їх (некротомія) для якнайшвидшого висушування і зменшення інтоксикації організму. Після операції проводять відкрите лікування під стерильним каркасом з висушуванням мертвих тканин електролампочками або пов'язками зі спиртом, гіпертонічним розчином хлориду натрію і ін. Крім того, застосовують фізіотерапевтичні процедури.
Після відторгнення мертвих тканин і розвитку грануляцій проводять лікування, як при звичайних гнійних ранах. Якщо після відторгнення мертвих м'яких тканин оголилася кістка, її слід ампутувати так, щоб можна було закрити культю здоровими м'якими тканинами.
При великій гранулирующей поверхні і затримці епітелізації процеси регенерації стимулюють повторними переливання крові і роблять пересадку шкіри.
Лікування хворих з IVстепени відмороження принципово не відрізняється від лікування хворих з IIIстепенью, але, крім некротоміі і некректомії з видаленням відмерлих кісток, іноді доводиться вдаватися до ампутації або екзартікуляціі відмороженого сегмента кінцівки. Після некректомії і некротоміі рани лікують за загальними правилами. Після ампутації і екзартікуляціі іноді можливе накладення швів на рану. Ампутації при відмороженні верхніх кінцівок проводять з максимальною економією тканин.
Надзвичайно важливим моментом при лікуванні відморожень є боротьба з больовим синдромом. Для цього, крім наркотичних речовин (промедол, омнопон (пантопон) і ін.), З хорошим ефектом застосовують новокаїнові блокади кінцівки по А. А. Вишневським.
1. Військово-польова хірургія. А. А. Вишневський, М. І. Шрайбер, Москва, Медицина, 1975р.
2. Військово-польова хірургія. К. М. Лисицин, Ю. Г. Шапошников, Москва, Медицина, 1982р.
3. Керівництво по травматології. А. І. Кузьміна, Москва, Медицина, 1978р.
4. Загальна хірургія. В. І. Стручков, Москва, Медицина, 1983р.