Одночасне ураження клапанів серця і коронарних артерій представляє особливу проблему в кардіології та кардіохірургії. Її збільшується актуальності сприяють такі чинники:
1. Можливість успішного виконання хірургічних втручань на серці пацієнтам старше 60 років і, як наслідок, наростання частки хворих похилого та старечого віку з дегенеративними ураженнями клапанів серця в поєднанні з ІХС.
Прогрес кардіології, що дозволив зберігати життя багатьох пацієнтів, які перенесли ускладнені форми інфаркту міокарда (завдяки їх "агресивної" і ефективному лікуванню в постінфарктних відділеннях інтенсивної терапії).
3. Феномен «старіння» ревматичних клапанних вад серця.
З патогенетичної точки зору, поєднання коронаросклероза з ураженням клапанів серця характеризується, так званим, синдромом «взаємного обтяження», при якому міокард, скомпрометований ішемією, змушений функціонувати в умовах постійної гемодинамической перевантаження. Картина захворювання у цієї когорти пацієнтів формується, в залежності від переважання симптомів ішемії або кардіогемодінаміческіх розладів, статі, віку н інших факторів.
При систематизації комбінованих уражень можна умовно виділити:
- «Первинне» ураження коронарних артерій, коли пацієнти спочатку обстежуються, як пацієнти з ІХС, а патологія клапанів (ішемічна мітральна недостатність, супутнє дегенеративне ураження клапана аорти) виявляється пізніше (приблизно в 40% випадків),
- «Первинне» ураження клапанів серця (ревматичні пороки мітрального, аортального клапана, дегенеративне ураження клапана аорти, двостулковий аортальний клапан), коли атеросклероз вінцевих артерій має меншу клінічну значимість, або виявляється при коронарографії (близько 60% хворих).
З метою виявлення комбінованої патології, в стандартний протокол обстеження пацієнтів з ІХС включається ехокардіографія, а кандидатам на реконструктивну операцію на клапанах серця (чоловіки старше 40 років, жінки - старше 45 років) рутинно виконується коронарографія, навіть за відсутності симптомів ІХС.
Комбінація ІХС зі стенозом клапана аорти зустрічається значно частіше, ніж з аортальною недостатністю. Це обумовлено загальними патогенетичними механізмами, які беруть участь у формуванні коронарного атеросклерозу і склеродегенератівного ураження аортального клапана. Недостатність ж клапана аорти зустрічається частіше в більш молодому віці і пов'язана з дефектами розвитку сполучної тканини, або з інфекційним його поразкою.
Вжитими підходами в корекції аортального стенозу є: заміщення механічними клапанними протезами у пацієнтів молодого віку, імплантація каркасних біологічних протезів хворим старше 60 років.
Приклади штучних клапанів серця
- одностулкової (зліва) і двостулкового (в центрі) механічних і бескаркасного біологічного (праворуч) (Хубулава Г.Г. Пайвін A.A. Юрченко Д.Л.)
Одномоментно з втручанням, здійснюється хірургічна реваскуляризація коронарного русла відповідно до загальних принципів. Використання безкаркасних біологічних протезів зважаючи на складність імплантації і високого ризику повторних втручань, обмежена пацієнтами похилого і старечого віку, у яких очікувана тривалість життя не досягає тривалості функціонування експлантати (малюнок).
Малюнок 56. Етап операції - субкоронарная імплантація бескаркасного біологічного протеза в аортальну позицію (Хубулава Г.Г. Пайвін A.A. Юрченко Д.Л.)
Стеноз мітрального клапана в поєднанні з ІХС представляє, в силу його ревматичної природи, швидше за казуїстичний характер. Найбільш часто при коронаросклерозе виявляється мітральна регургнтація. При цьому, якщо морфологічна структура клапана не порушена, а недостатність не перевищує I-II ступеня, то корекція пороку, в більшості випадків, не проводиться. Ознаки збільшення лівого передсердя (за даними ехокардіографії або інтраопераційної ревізії серця), а також III-IV ступінь недостатності клапана є підставами до реконструктивної втручанню. У спірних ситуаціях остаточне рішення може виноситися за результатами інтраопераційної черезстравохідної ехокардіографії або інвазивної манометр в камерах серця.
Можливими тактичними підходами при корекції мітральної недостатності, в поєднанні з коронарним шунтуванням, можуть бути:
- клапаносохраняющая операція (мітральна аннулопластика при дилатації фіброзного кільця, або як доповнення до пластичних втручань па стулках або подклапанних структурах клапана) (рисунок);
Малюнок 57. аннулопластика на опорному кільці (в центрі) при ішемічній мітральноїнедостатності (Хубулава Г.Г. Пайвін A.A. Юрченко Д.Л.)
- протезування мітрального клапана механічним або каркасних біологічним (у пацієнтів старше 60 років) протезом - при некоррігіруемой морфологічних змінах клапана.
Летальність при комбінованих втручаннях на коронарних артеріях і клапанах серця може варіювати від 3,5 до 10%, залежно від ураженого клапана, віку (старше 70 років), порушення скорочувальної здатності лівого шлуночка і багатоклапанні характеру втручання.