- КЛЮЧОВІ СЛОВА: репродуктивність, невиношування, вагітність, викидень, вагіноз, естроген, естрадіол, Фемостон
В.М. Сидельникова, д.м.н. професор, НЦАГіП ім. В.І. Кулакова, Москва
А.Л. Тихомиров, д.м.н. професор, МГМСУ
Р.А. Саидова, д.м.н. професор, ММА ім. І.М. Сеченова
Сучасні аспекти терапії невиношування вагітності
Добре відомо, що в усьому світі зростає відсоток невиношування вагітності. Під звичним невиношуванням прийнято розуміти наявність у жінки трьох і більше викиднів. У Росії до групи жінок зі звичною втратою вагітності прийнято відносити пацієнток з двома викиднями. Причини звичного невиношування вагітності можуть бути дуже різними: при детальному обстеженні поза вагітності, за нашими даними, залишаються неясними лише у 10% жінок.
Серед причин звичного невиношування вагітності виділяють наступні: гормональні, генетичні, імунологічні, аутоімунні порушення, інфекційні захворювання, патології матки.
Найбільш часто втрата вагітності визначається гормональними порушеннями. Це може бути гіперсекреція лютеїнізуючого гормону (ЛГ), гіпосекреція фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), гіпоестрогенія, гіперандрогенія, цукровий діабет 2 типу, захворювання щитовидної залози.
Важливу роль при вагітності грають естрогени. Вони визначають проліферацію ендометрія, його зростання і розвиток, забезпечують стимулюючий ефект по відношенню до тканин органів-мішеней, стимулюють проліферацію тканин зародка, цервикальную секрецію, накопичення глікогену і АТФ.
У підтримці вагітності дуже велика роль прогестерону. Так званий «гормон вагітності» пригнічує активність скорочення мускулатури матки і реакцію відторгнення плодового яйця, стимулює зростання матки під час вагітності та забезпечує розкриття шийки матки під час пологів. Але найголовніша роль прогестерону - його імуномодулюючу дію, тому низький рівень гормону може привести до відторгнення плоду.
Андрогени є попередниками естрогену, з якого виходить естрадіол, необхідний для повноцінного розвитку фолікула. При гіперандрогенії порушуються процеси периферичної ароматизації, і організм замість естрогенів утворює естрон, який знижує рівень ФСГ, що в свою чергу викликає гіпоестрогенії на етапі вибору домінантного фолікула. Надлишок андрогенів може також стати причиною недостатності лютеїнової фази (НЛФ).
Також на перебіг вагітності впливає стан ендометрія. Ми виділяємо три основні варіанти патології ендометрія в залежності від його структури і характеру кровотоку в судинах матки. Перший тип характеризується нормальною товщиною ендометрія при знижених показниках гемодинаміки в судинах матки. У даній ситуації, як правило, немає серйозних гормональних порушень у жінки, і секреторна трансформація ендометрію відбувається нормально. Часто у таких пацієнток присутні імунні порушення. Їм доцільно проводити імуномодулюючу терапію і призначати препарати, що сприяють відновленню кровотоку, наприклад Дипиридамол.
При другому типі УЗД виявляє виражену гіпоплазію ендометрію і нормальні показники маткової гемодинаміки. У таких пацієнток має місце гормонально обумовлена гіпоплазія ендометрія, і їм показана потужна гормональна підтримка поза вагітності і під час вагітності.
Третій варіант патології зустрічається практично у кожної четвертої жінки зі звичною втратою вагітності і характеризується поєднанням гіпоплазії ендометрію зі зниженими показниками кровотоку в базальних і спіральних артеріях матки. Жінкам цієї групи показана терапія як гормональними, так і вазоактивними засобами.
При настанні вагітності у жінок зі звичним невиношуванням доцільно продовжити терапію Дюфастоном в дозі 10 мг 2-3 рази на добу до 16-го тижня вагітності. Дюфастон® отримують з рослинної сировини, таким чином, він має натуральне походження. Молекулярна структура Дюфастона майже ідентична структурі натурального прогестерону, в той же час додаткова подвійна зв'язок в молекулі забезпечує його унікальні особливості: високу біодоступність при пероральному застосуванні, метаболічну стабільність і високу ефективність у мінімальній дозі. Дюфастон® можна застосовувати пацієнткам з сенсибілізацією до ендогенного прогестерону. Крім того, Дюфастон® характеризується швидким настанням ефекту і високим профілем безпеки, не володіє седативним і снодійним дією.
У нашій клініці ми застосовуємо Дюфастон вже більше 10 років. При цьому нами проводиться моніторинг розвитку дітей, матері яких приймали цей препарат, і ми не спостерігали ніяких специфічних порушень. Дюфастон широко застосовується в багатьох країнах світу, і ми не маємо відомості про будь-яке його негативному впливі на організм матері та плоду.
Бактеріальний вагіноз - у важких завдань є прості, надійні рішення
Одним з найбільш поширених захворювань жіночих статевих органів є неспецифічний процес, іменований «бактеріальний вагіноз». Я визначив би це захворювання, скоріше, як злоякісний бактеріоз або вагінальний бактеріоз.
У нормі в піхві існують досить надійні механізми захисту від інвазії патогенних збудників. Це в першу чергу мікробіоценоз піхви - сукупність механізмів, що забезпечують сталість кількісного та видового складу нормальної мікрофлори за допомогою ряду механізмів, таких як створення кислого середовища, конкуренції на рівні харчових субстанцій та інших. Тим самим запобігає заселення піхви патогенними мікроорганізмами або надмірне розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів, що входять до складу нормального мікроценозу, і поширення їх за межі своїх екологічних ніш.
Бактеріальний вагіноз зустрічається досить часто, але достовірних статистичних даних щодо цього захворювання немає, оскільки у багатьох жінок він протікає безсимптомно. За різними даними, частота бактеріального вагінозу коливається в межах 15-19% в амбулаторній гінекологічній практиці, 10-30% - серед вагітних жінок, 24-40% - серед жінок з інфекціями, що передаються статевим шляхом, і в 35% випадків - у жінок з запальними захворюваннями органів малого тазу.
Також немає доказів і щодо передачі захворювання статевим шляхом. Позитивні твердження фахівців будуються на підставі певних фактів, що підтверджують передачу G. Vaginalis від чоловіка до жінки при статевому контакті, і, як наслідок, розвиток у жінок БВ, а негативні - на дослідженні, який підтвердив виявлення бактеріального вагінозу у 12% з 52 дів підліткового віку і у 15% з 68 дівчаток тієї ж вікової групи, вже жили статевим життям.
Основна роль у виникненні БВ приділяється порушенням мікробіоценозу піхви, що відбувається в результаті впливу як ендогенних, так і екзогенних тригерних факторів захворювання. До ендогенних тригерним факторів належать: гормональні зміни при статевому дозріванні, вагітності, після пологів, абортів, порушення в системі місцевого імунітету, зміна антибиоза між піхвовими мікроорганізмами, зниження кількості Н2 О2 -продуцірующіх лактобацил і концентрації Н2 О2 у вмісті піхви. Екзогенні тригерні фактори - це терапія антибіотиками, цитостатиками, кортикостероїдами, противірусними, протигрибковими препаратами, променева терапія, надмірні вагінальні душі, спринцювання, зміна статевого партнера, носіння облягає негігроскопіческого білизни, пороки розвитку, анатомічні деформації після розривів під час пологів і т. Д. Варто відзначити, що в нашій країні до тригерним факторів розвитку бактеріального вагінозу в більшій мірі відносять ендогенні фактори, а в зарубіжній літературі, навпаки, серед основних Трігг них чинників називають екзогенні причини.
Нормальна мікрофлора піхви у здорових жінок репродуктивного віку характеризується великою різноманітністю видів бактерій, життєдіяльність яких багато в чому залежить від їх здатності до адгезії на клітини вагінального епітелію і можливості конкуренції між собою за місця проживання і продукти харчування. У здорових жінок виділення піхви містить десять мільйонів мікроорганізмів в одному мілілітрі. Провідне місце серед них займають Н2 О2 -продуцірующіе факультативні лактобацили, складаючи близько 90-95% всіх мікроорганізмів. На частку інших видів мікроорганізмів, що знаходяться в малих концентраціях, припадає менше 5-10% загальної вагінальної флори: діфтероіди, стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гарднерела, облігатні анаероби. На тлі переважання кіслотопродуцірующей мікроорганізмів створюється оптимально кисле середовище, що й обумовлює рівновагу між різними формами бактерій. Концентрація лакто-і біфідобактерій, які формують в піхву жінки природний бар'єр бактеріальної захисту, має визначальну роль для нормального функціонування цервіко-вагінальної ніші.
При бактеріальному вагінозі у виділеннях піхви переважали не факультативні, а анаеробні лактобацили. Крім того, лактобацили у жінок з бактеріальним вагінозом володіють недостатньою здатністю продукувати Н2 О2. яка пригнічує ріст патогенних мікроорганізмів через прямий токсичності. Все це тягне за собою зміни в стані піхви. З'являється типовий «рибний запах», обумовлений активною продукцією аномальних амінів факультативними анаеробами, і рясні вагінальні виділення - наслідок цитотоксичної дії бактеріальних поліамінів з органічними кислотами. G. vaginalis сприяє інтенсифікації процесу відторгнення епітеліальних клітин, особливо в умовах защелачивания, характерного при бактеріальному вагінозі, в результаті чого утворюються патогномонічні ключові клітини.
Діагностика БВ базується на даних клінічного обстеження і спеціальних лабораторних методах. Діагноз можна поставити при наявності 3 з 4 критеріїв, названих в літературі «золотим діагностичним стандартом»: гомогенних виділень з піхви, рН вагінальних виділень більш 4,5, позитивного аминного тесту, наявності ключових клітин в мазках вагінального відокремлюваного, пофарбованого по граму (чутливість і специфічність методу близькі до 100%). При бактеріоскопії мазків додатковими ознаками бактеріального вагінозу, крім «ключових клітин», є переважання епітеліальних клітин над лейкоцитами, виявлення при збільшенні з иммерсией менше 5 лактобацил в поле зору. Культуральне дослідження на G. vaginalis для діагностики бактеріального вагінозу специфічним не є.
Успішне лікування БВ, як і будь-якого захворювання, залежить від правильної і своє-тимчасової постановки діагнозу і проведення адекватної лікарської терапії, метою якої буде затримка росту мікроорганізмів, не властивих мікроценозу, і відновлення нормальної мікрофлори піхви.
Препаратами вибору в разі бактеріального ураження піхви є метронідазол (вагінальні таблетки) або кліндаміцин (вагінальний крем). При лікуванні вагінозів слід враховувати, що антибіотики можуть порушувати вагинальную екосистему, тому їх потрібно призначати з обережністю. Новим і досить ефективним способом лікування БВ є застосування L-аскорбінової кислоти (Вагінорм-С®, вагінальні таблетки, 250 мг). Перевагою препарату Вагінорм-С® служить поступове розчинення таблетки, що сприяє пролонгованим дії препарату і запобігає роздратування епітелію піхви кислотою високої концентрації. Основним ефектом Вагінорм-С є безпосереднє зниження рН середовища піхви протягом декількох годин, що пригнічує ріст патогенних бактерій, які не можуть рости в кислому середовищі і одночасно сприяють відновленню нормальних лактобактерій, для яких кисле середовище оптимальна.
Препарат може без проблем застосовуватися протягом тривалого часу, що дуже важливо під час вагітності, а також у пацієнток з постійно нестабільної вагінальної флорою.
Сучасні принципи диференціальної діагностики і тактика вибору індивідуальної гормональної терапії в перименопаузі
У жінок у віці від 20 до 40 років обов'язковим є овуляторний цикл з високою стероидной активністю. Починаючи з 40 років рівень стероидной активності починає поступово знижуватися, що відбивається на стані тканин і органів-мішеней, і врешті-решт після 50 років настає період аменореї. При цьому зберігається продукція естрогену, але на більш низькому рівні.
Що стосується репродуктивного періоду, то після 35-37 років, і особливо після 40 років, на жаль, відбувається порушення функціонування репродуктивної системи, і цей процес не залежить від репродуктивного здоров'я жінки. Наслідком такого спаду є спад фертильності жінки. До 40 років тільки 5% жінок зберігають здатність до зачаття з подальшим виношуванням дитини.
Дуже важливо звернути увагу на появу перших порушень, які свідчать про те, що жінка вступила в смугу вікової перебудови організму. Один із критеріїв вікових змін є прибавка у вазі. Показником того, що жінка вступила в смугу вікових змін є і збільшення об'єму талії (більше 80 см) - це буде означати помітне зниження стероидной активності яєчників. До 40 років зазнає значних змін і структура молочних залоз, коли залозиста тканина поступово поступається місцем жирової.
Період перименопаузи характеризується порушеннями психоемоційної сфери, збільшенням маси тіла, приливами і, найголовніше, атрофічнимизмінами в тканинах-мішенях - шкіра, волосся, нігті. Віддалені симптоми, які можуть з'явитися у жінки після менопаузи: остеопороз, захворювання серцево-судинної системи, урогенітальні порушення.
За характером порушення менструації можна більш чітко припускати наявність того чи іншого характеру гормональних змін. У жінок гіперестрогенією типу частіше зустрічаються рецидивуючі аномальні маткові кровотечі і дисменорея, а у жінок з Гіпоестрогенії типами - олігоменорея.
При гіперестрогенії типі перименопаузи, в разі недостатності лютеїнової фази, рекомендується призначення Дюфастона в дозі 20 мг на добу, тривалістю 10-12 днів. У всіх випадках ановуляторних порушень рекомендується призначення Дюфастона з 11 дня циклу 14 днів по 20 мг на добу або з 5-го дня циклу 21 день по 20-30 мг на добу на 6-8 місяців.
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: репродуктивність, невиношування, вагітність, викидень, вагіноз, естроген, естрадіол, Фемостон