В ході застосування Роаккутана, при спілкуванні з хворими, дерматолога доводиться чути часто повторювані питання. Деякі з них пацієнти направляють нашим експертам по мережі Інтернет. Іноді для кваліфікованого відповіді лікаря потрібні додаткові знання по застосуванню системних ретиноїдів, тому ці ж питання, в порядку обміну досвідом, нерідко звучать і в медичному колі на різних науково-практичних форумах, зустрічах з експертами. Ось приклади цих питань, і можливі, на наш погляд, відповіді лікаря, а також, де необхідно, обґрунтування цих відповідей, розраховане для інтерпретації підготовленим фахівцем.
Чому останнім часом вугри (акне) все частіше називають вугрової хворобою?
Термін «вугрова хвороба», на наш погляд, більш повно відображає як мультифакторіальних характер патологічного процесу при акне, так і клінічне різноманіття симптомів, яке визначається можливою зацікавленістю не тільки шкірного покриву, але і психоемоційної сфери, ендокринної системи та ін.
Які основні механізми формування вугрової хвороби?
Пусковим моментом частіше є не безпосереднє підвищення вмісту анд Роген в організмі, а генетично обумовлене збільшення кількості та / або підвищена чутливість рецепторів клітин сальних залоз до похідних тестостерону (відносна гіперандрогенія). Гормональні стимули запускають чотири провідних патогенетичних фактори: гіпертрофію сальних залоз з їх гіперсекрецією, фолікулярний гіперкератоз, мікробну гіперколонізаціі і запалення.
Яка сучасна класифікація вугрової хвороби зараз використовується?
Останнім часом найбільшого поширення набула класифікація вугрової хвороби, розроблена спільно європейськими та американськими вченими, і заснована на принципі клінічної оцінки ступеня тяжкості акне (СТА).
I ступінь: майже немає ознак запалення; відкриті і закриті комедони, кілька папул (Acne comedonica)
II ступінь: папульозна висипка, кілька пустул (Acne papulopustulosa)
III ступінь: яскраво виражені запальні зміни; великі папули, пустули, кілька кіст (Acne papulopustulosa nodosa)
IV ступінь: кістозно₃індуратівние зміни (Acne conglobata)
До середньотяжким і важким формам ставляться вузлуваті папулопустулезних і конглобатні акне (СТА III. IV), а також деякі особливі (нетипові) форми акне, рідше зустрічаються в клінічній практиці.
Які основні показання для призначення Роаккутана?
У чому зв'язок між вітаміном А і Роаккутаном?
Роаккутан (изотретиноин) належить до групи ліків, які називаються синтетичні тичними ретиноїдами і є похідними вітаміну А. Вітамін А здавна застосовували в дерматології, в тому числі для лікування акне, але ніхто не знав точної спрямованості його дії. І тільки завдяки вивченню "точок прикладання" його "праправнуків" - системних ретиноїдів (изотретиноина, Роаккутана, а також інших ретиноїдів) при вугрової хвороби, були відкриті специфічні ретино ідние рецептори, за допомогою виборчого впливу на які здійснює ся регуляція розмноження і дозрівання клітин шкіри ( в разі акне - гальмування гипе рпроліфераціі себоцітов).
З чого складається і як продукується шкірне сало?
Шкірне сало служить фізіологічної мастилом для волосся і епідермісу. Хімічно воно складається з гліцеридів, скваленов, стеролов, восків, а також вільних жирних кислот, які відщеплюються від насичених жирів бактеріальними ліпазами, утвореними Propionibacterium acnes. Синтез шкірного сала відбувається за допомогою фізіологічно обумовленого Непос редственного руйнування себоцітов. Їх внутрішньоклітинний вміст і становить ос нову секрету сальної залози. Чим більше себоцітов утворюється, тим більше їх поги бает і розпадається, таким чином, секреція шкірного сала збільшується. У патогенезі вугрової хвороби ці явища називаються гіперпроліферацією і гіперсекрецією сальних залоз. При вугрової хвороби Роаккутан вибірково гальмує ці процеси, що обумовлює його строго спрямоване, патогенетичне дію.
Чим Роаккутан відрізняється від інших препаратів, що застосовуються для лікування середньо-і важких форм вугрів?
В останні роки для лікування різних форм вугрової хвороби застосовуються різноманітні зовнішні і системні засоби, більшість з яких діє тільки на окремі ланки патогенезу. І якщо для того, щоб впоратися з легкими акне, багатьом хворим досить призначити комбінацію препаратів, що знімають патологічний гіперкератоз і пригнічують діяльність P. acnes, то при більш важких формах захворювання, такий підхід малоефективний, необхідно лікування, спрямоване на придушення секреції шкірного сала. Відмінною особливістю, яка визначає ефективність Роаккутана є те, що препарат насамперед блокує саме цей ключовий механізм розвитку хвороби, який викликає запальний процес сальних залоз і сприяє його підтримці.
У чому конкретно полягає патогенетичне дію Роаккутана?
Роаккутан, взаємодіючи зі специфічними ядерними (ретіноідной) рецепторами, впливає на процес диференціювання клітин сальних залоз, що призводить до вираженого зменшення їх розмірів і придушення їх активності. Так само, сповільнюючи розмноження епітеліальних клітин, Роаккутан гальмує утворення рогової пробки, що в сукупності з Ексфоліативний (комедонолітичну) властивостями препарату перешкоджає закупорці сально-волосяного фолікула. Завдяки різкому зниженню екскреції шкірного сала, позбавлені харчування бактерії (P. аcnes) також значно зменшують показники своєї колонізації - так Роаккутан надаєнепрямий антибактеріальну дію. Крім того, доведена пряма протизапальна активність Роаккутана. Таким чином, Роаккутан в тій чи іншій мірі направлено впливає на всі ланки патогенезу вугрової хвороби.
Коли можна розраховувати на початок дії Роаккутана?
На відміну від багатьох інших протівоугревих препаратів, дія яких розвивається в повному обсязі по тому, як правило, кілька тижнів, Роаккутан починає діяти досить швидко. Уже на першій-другій тижня прийому відзначається істотне зменшення явищ себореї, до кінця першого-другого місяця - зменшення запальних явищ в області обличчя і тулуба, регрес комедонов; через 3-8 місяців настає повне одужання. Оскільки одним з механізмів дії Роаккутана є придушення активності сальних залоз, цілком передбачувані такі побічні дії з боку шкіри і слизових оболонок, як сухість губ і хейліт, які будуть практично незмінно супроводжувати клінічний ефект і залежати від дози препарату. Поява цих побічних реакцій, насправді, можна вважати надійним показником того, що пацієнт приймає препарат.
Яким чином визначається доза і тривалість прийому Роаккутана?
Рекомендована доза Роаккутана становить від 0,5 до 1,0 мг / кг маси тіла на добу і підбирається індивідуально. Щомісяця може проводитися корекція дози залежно від клінічної динаміки і вираженості побічних ефектів. Показано, що при досягненні загальної кумулятивної дози 120-150 мг / кг ймовірність рецидивів шкірного процесу істотно знижується. Розрахувати сумарну дозу нескладно, наприклад, для пацієнта вагою 80 кг розрахунок буде проводитися наступним чином: 1 місяць (60 мг / добу х 30 днів / 80 кг) + 2 місяць (50 мг / добу х 30 днів / 80 кг) + 3 місяць (40 мг / добу х 30 днів / 80 кг) і т. д. Однак, подібні розрахунки мають лише теоретичне обгрунтування, тому тривалість лікування доцільніше визначати клінічно. Виходячи з досвіду, при виконанні рекомендацій по стандартній дозі, повної ремісії акне зазвичай вдається домогтися за 16-24 тижні лікування. Відповідно до індивідуальних потреб пацієнта, можна припустити ситуацію, коли лікар буде рекомендувати продовжити прийом Роаккутана в невеликих дозах навіть при констатації повної клінічної ремісії з боку шкірного процесу.
Чи потрібні повторні курси Роаккутана при лікуванні вугрів?
У більшості хворих прояви акне зникають після одного курсу лікування. Роаккутан, завдяки своїй пролонгованої протівоугревие активності, як раз і відрізняється тим, що при лікуванні навіть важких форм хвороби рецидиви рідкісні (не більше 10-15% спостережень). Показано, що при дотриманні режиму дозування і необхідної тривалості лікування, відзначається різке і стійке зменшення розмірів сальних залоз (в залежності від отриманої кумулятивної дози, до 90% від початкового рівня), і тим самим, зникнення «гістологічного субстрату» для подальшого запалення в шкірі . Тому повторні курси Роаккутана, як правило, не потрібні. Якщо ж така необхідність все ж виникає, при явному рецидив показаний повторний курс лікування Роаккутаном в тій же добовій і кумулятивну дозу, що і перший. Оскільки стан хворих може поліпшуватися навіть після відміни препарату, повторні курси слід призначати не раніше 8 тижнів після попереднього лікування Роаккутаном.
Якими критеріями щодо попередніх методів терапії повинен керуватися лікар, щоб поставити питання про призначення Роаккутана?
Одним з показань до призначення Роаккутана є стійкість (торпідність) шкірного процесу акне до традиційних методів протівоугревие терапії. У таких випадках вважається, що питання про призначення Роаккутана потрібно ставити після двох повноцінних, але невдалих курсів системної антибіотикотерапії. Слід зазначити, що етап попередньої терапії не є неодмінною умовою перед переходом на Роаккутан. На наш погляд, відповідно до сучасних показаннями і індивідуальної ситуацією, в більшості випадків доцільно відразу розглядати Роаккутан як препарат першої лінії для инициального лікування.
Коли не можна приймати Роаккутан?
Якщо Ви вагітні або припускаєте, що вагітні
Якщо Ви годуєте грудьми
Якщо у Вас є печінкова недостатність
Якщо Ви приймаєте великі дози вітаміну А
Якщо в цей же час Ви приймаєте антибіотики з групи тетрацикліну
Якщо у Вас в крові виражено підвищений рівень ліпідів
Якщо у Вас є алергія на ізотретиноїн або на один з компонентів препарату
З якими лікарськими препаратами і методами лікування небажано спільне застосування Роаккутана?
Через можливе посилення симптомів гіпервітамінозу А слід уникати спільного прийому Роаккутана і препаратів вітаміну А. Також протипоказано одночасне застосування тетрацикліну і Роаккутана, оскільки рідко, але може відзначатися потенціірованіе підйому внутрішньочерепного тиску, а також посилюється фотосенсибилизирующего ефект. Вважається, що якщо терапія тетрациклінами передувала призначенню Роаккутана, між курсами має пройти не менше 2 тижнів. Для мінімізації іррітірующего дії, не рекомендується проводити одночасне лікування іншими засобами проти акне, що володіють кератолитическим дією. З цієї ж причини не відображено одночасна терапія УФО, хворим також слід уникати природної інсоляції. Що стосується взаємодії з комбінованими оральними контрацептивами, то пацієнтка повинна бути попереджена про можливе зниження ефективності останніх, особливо препаратів, що містять малі дози прогестерону. Дилема може бути дозволена рекомендаціями щодо використання надійної подвійний контрацепції на фоні лікування Роаккутаном (наприклад, пероральними і бар'єрними методами).
Чи можна призначати Роаккутан жінкам?
Роаккутан призначати жінкам можна. Однак, беручи до уваги таке загальновідоме властивість Роаккутана, як тератогенность, жінкам дітородного віку Роаккутан показаний тільки при дотриманні наступних особливих умов:
Вона була проінформована своїм лікарем про небезпеку, яку тягне за собою настання вагітності під час лікування Роаккутаном і протягом одного місяця після його закінчення.
Обстеження на вагітність, проведене в межах двох тижнів до початку лікування, дало негативний результат.
Обстеження на вагітність слід проводити достовірними методами (наприклад, визначення ХГЧ в ранковій сечі) до початку лікування Роаккутаном; під час лікування щомісяця; через місяць після припинення лікування.
Пацієнтка без перерв вживає ефективних протизаплідні засоби.
Лікування Роаккутаном починається тільки на другий-третій день наступного нормального менструального циклу.
Чи обов'язково письмову інформовану згоду пацієнтки на прийом Роаккутана?
З огляду на негативному впливу Роаккутана на ще не народжену дитину, така форма як додаток до медичної документації є обов'язковою. Даючи письмову інформовану згоду, пацієнтка підтверджує, що вона напевно розуміє і буде виконувати вказівки лікаря, була поінформована лікарем про небезпеку можливого настання вагітності в ході лікування, попереджена про можливу неефективність засобів контрацепції і розуміє суть, і необхідність запобіжних заходів, і підтверджує своє бажання застосовувати надійні методи контрацепції. В окремих випадках рекомендується отримати інформовану згоду і з батьків пацієнтки.
Скільки слід дотримуватися заборони на вагітність після закінчення прийому Роаккутана?
Чи впливає Роаккутан на репродуктивну функцію у чоловіків?
На репродуктивну функцію у чоловіків Роаккутан жодним чином не впливає.