А. А. Скворцов. Н. І. Пожарська
НДІ кардіології ім А. Л. Мясникова РК НПК МОЗ РФ. Москва
За останні 50 років були розроблені 3 основні концепції патогенез а хронічної серцевої недостатності (ХСН): набрякла модель (кардіоренальная); кардіоціркуляторная і нейрогормональної. Кожна концепція відповідала певному етапу в розумінні суті ХСН і знаходила своє вираження в підходах до лікування хворих з цією важкою патологією.
Дана модель серцевої недостатності (СН) отримала свій розвиток в 40-60-і роки. Відповідно до уявлень того часу, головною причиною СН вважалося формування набрякового синдрому, що є одним з основних симптомів важкої ХСН. Існувало дві гіпотези розвитку даного феномена. Суть першої полягала в нездатності серця адекватно прокачувати кров в артерії, що супроводжувалося зменшенням ниркового кровотоку і призводило до зниження виділення натрію і води. Згідно з другою формування набрякового синдрому відбувалося через нездатність серця перекачувати кров з периферичних вен, що підвищувало рівень венозного тиску, погіршувало венозний повернення крові від нирок, ниркову мікроциркуляцію і функцію нирок.
Дана концепція патогенез а ХСН давала вагоме обгрунтування до лікування хворих серцевими глікозидами і сечогінними препаратами - основними засобами терапії того часу.
Наступна модель ХСН, обгрунтування якої припадає на 60-80-ті роки, передбачала наявність в першу чергу гемодинамічних порушень. Вважалося, що зниження скорочувальної здатності серця призводить до стійкою констрикции периферичних артерій і вен з наступним підвищенням перед- і післянавантаження, подальшим погіршенням функції серця з розвитком його гіпертрофії і дилатації і зменшенням периферичного кровотоку в різних органах і тканинах. У свою чергу, збільшення ниркового кровотоку вело до формування набрякового синдрому.
Обгрунтування розладів гемодинаміки в якості основного механізму розвитку ХСН послужило причиною появи і широкого застосування в клінічній практиці тих років периферичних вазодилататорів і неглікозидні інотропних засобів. Однак подальше більш глибоке вивчення багатьох гемодинамічно активних агентів змусило відмовитися від їх широкого застосування при ХСН через небезпеку розвитку побічних явищ і негативного впливу на захворюваність і смертність хворих з СН.
Схема 1. Сучасне уявлення про РААС >>>
Схема 2. Нейрогормональная модель ХСН >>>
Понад 50 років минуло з моменту відкриття факту вироблення реніну нирками у хворих з ХСН, але лише в 70-і роки були отримані переконливі клінічні докази важливої ролі ангіотензину-II (A-II) в патогенез е СН. Протягом багатьох років існувало класичне уявлення про РААС як виключно ендокринної системі, яка проявляє свої ефекти через пептидний гормон A-II, прогормон якого (ангиотензиноген) виробляється в клітинах печінки.
інакше звана апоптозом.
Таким чином, дана концепція дає нам розуміння того, що СН є динамічним синдромом, що характеризується широкими коливаннями активності нейрогормональної системи в залежності від клінічного стану хворого (фази компенсації або декомпенсації) і способу визначення активності РААС (тканинне або циркулює ланка). Вона намічає можливість нових підходів у дослідженні та лікуванні хворих ХСН.
Система передсердно натрійуретичного фактора
ПНФ було відкрито в 1981 р Важливість цієї системи важко переоцінити, оскільки вона є основним чинником, що протистоїть ефектів РААС, САС і вазопресину. В даний час цю систему складають три основних пептиду: ПНФ (С-термінальний пептид, в активному стані має 28 амінокислотних залишків), мозковий натрійуретичний фактор (МНФ - має 32 амінокислотних залишку) і CNP (натрійуретичний пептид ЦНС). CNP не має рецепторів в нирках і не грає будь-якої помітної ролі при ХСН. На відміну від нього ПНФ і МНФ синтезуються в кардіоміоцитах, володіють однаковим механізмом дії і функціонують як подвійна серцева пептидная натрийуретических система.
Основним стимулом до виділення ПНФ і МНФ є розтягнення передсердь і підвищення трансмурального передсердного тиску. Циркулюючи в кровоносній руслі, натрийуретические пептиди реалізують свої ефекти в різних органах і тканинах, зв'язуючись зі специфічними рецепторами і активуючи циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ). Як і будь-який пептид, ПНФ і МНФ мають короткий період напіввиведення (приблизно 2,5 хв), руйнуючись під впливом нейтральній ендопептідази 24.11 (НЕП) або через зв'язок з рецепторами, відповідальними за їх кліренс.
Основними ефектами натрійуретичний пептид є:
1. Ниркові - спрямовані на збільшення натрій і діурезу:
• дію на клубочки - підвищення рівня клубочкової фільтрації через збільшення в них гідростатичного тиску. Натрийуретические пептиди розширюють які дають і викликають звуження виносять артеріол, тим самим підвищуючи рівень клубочкової фільтрації без впливу на нирковий кровообіг;
• зменшення реабсорбції натрію і води в проксимальному і дистальному відділах збірних трубочок петлі Генле;
• збільшення кровотоку в мозковій речовині нирок, що особливо важливо при ХСН;
• зменшення вироблення реніну ЮГ клітинами.
2. екстраренальную ефекти:
• вазодилатація, особливо наочна в разі попередньої констрикции А-II, НА або вазопресином;
• блокада вивільнення реніну і вазопресину, а також А-II-стимульованої секреції альдостерону.
Одним з важливих ознак ХСН є підвищення концентрацій натрійуретичний пептид в плазмі периферичної крові. Активація системи ПНФ при ХСН пов'язана як з погіршенням внутрішньосерцевої гемодинаміки, так і з підвищенням активності локальних і циркулюючих нейрогормонів. Причому синтез натрійуретичний пептид відбувається не тільки в передсердях, але і в шлуночках серця в результаті процесу реактивації фетальних генів. В умовах важкої ХСН в плазмі периферичної крові визначається так званий b-ПНФ, що є антипаралельних димером зі зниженою біологічною активністю. Він не здатний ефективно зв'язуватися з NPR-A рецептором і належним чином активувати цГМФ. Не виключено, що у деяких хворих саме ця причина може служити основою розвитку важкої ХСН.
В даний час визначення циркулюючих значень ПНФ визнано надзвичайно важливим діагностичним і прогностичним маркером при ХСН.
• Цілий ряд досліджень переконливо довели прямий зв'язок між підвищенням концентрацій пептиду і тяжкістю клінічного стану пацієнтів, їх функціональним класом ХСН.
• Як виявилося, визначення ПНФ має прогностичне значення на виживання, шлуночкові порушення ритму серця і тяжкість змін гемодинаміки у хворих ХСН.
• Визначення ПНФ є специфічним і чутливим тестом, що дозволяє передбачити ймовірність розвитку ХСН у осіб похилого віку.
• Визначення N-ПНФ (біологічно неактивного фрагмента прогормона ПНФ) дозволило знайти чутливий і специфічний діагностичний тест для виявлення хворих з асимптоматичною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ).
Особливий інтерес представляє виявлення ролі натрійуретичний пептид у хворих з асимптоматичною дисфункцією ЛШ і на початкових стадіях ХСН. Як показали проведені дослідження, профіль нейрогормональної активності при асимптоматичною дисфункції ЛШ характеризується підвищенням концентрацій натрійуретичний пептид в плазмі периферичної крові без зміни активності циркулюючого ланки РААС. З огляду на відомі ефекти системи ПНФ, можна припустити ключове значення цих пептидів в збереженні компенсованого стану хворих з початковими ознаками ХСН, в першу чергу, за рахунок збереження ниркового гомеостазу і блокади РААС в умовах зниженого серцевого викиду. У зв'язку з цим терапевтичні заходи, спрямовані на посилення ефектів натрійуретичний пептид у даного контингенту хворих можуть подовжувати період бессимптомной дисфункції ЛШ і відкладати розвиток ХСН.
При маніфестації ХСН відбувається активація РААС і подальше збільшення концентрацій ПНФ і МНФ. Проте, не дивлячись на значне збільшення активності натрійуретичний пептид, синдром ХСН характеризується зниженням натрійуретичного відповіді на ендо- і екзогенні ПНФ, чому надають великої ваги в патофізіології затримки натрію і води, а також системної та ниркової вазоконстрикції при симптоматичної СН. Механізм, який несе відповідальність за порушення чутливості нирок до натрійуретічеським кардіальним пептидів при ХСН,
є складним і багатофакторним. Він включає:
• зниження ниркового перфузійного тиску;
• підвищення внутрішньониркової симпатичної активності;
• зниження кількості, щільності і чутливості натрийуретических рецепторів;
• можливе прискорення ферментативного руйнування натрійуретичний пептид.
Ключова роль РААС в опосередкування зниження чутливості нирок до системи ПНФ має фундаментальне значення при ХСН. Розвиток даного феномена драматично міняє картину захворювання, будучи своєрідним пусковим моментом в маніфестації основних симптомів ХСН.
Подальша активація САС і РААС призводить до розвитку набрякового синдрому, викликаючи затримку натрію і води, а також погіршує існуючі гемодинамічні порушення за рахунок додаткової вазоконстрикції артерій і вен.
Тривала гіперактивація даних систем провокує розвиток ішемії міокарда за рахунок підвищення потреби міокарда в кисні в результаті периферичної вазоконстрикції, зростання перед- і післянавантаження, а також спазму коронарних артерій.
Некроз і апоптоз, зумовлені НА і А-II, призводять до подальшого погіршення функції ураженого серця в результаті додаткової втрати кардіоміоцитів. Втрата контрактільних елементів, як і стимуляція даними нейрогормонами процесів гіпертрофії і фіброз а міокарда, тягне за собою розвиток ремоделювання серця, що в підсумку еше більш ускладнює перебіг ХСН.
Таким чином, нейрогормональної модель ХСН (схема 2) може служити основою для використання терапевтичних агентів, здатних модулювати активність різних гуморальних систем, що беруть участь в патогенез е даного захворювання. Підтвердженням цьому служить той величезний успіх, якого вже досягли в результаті застосування інгібіторів АПФ, як і останні позитивні результати застосування b-блокаторів у лікуванні хворих з цією важкою патологією.
Статті по темі РОЛЬ нейрогормональних СИСТЕМ В ПАТОГЕНЕЗІ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
- Гіпертонічна хвороба Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічна хвороба (грец hyper- + tonos напруга; синонім: есенціальна артеріальна гіпертензія, первинна артеріальна гіпертензія) - поширена хвороба неясної етіології, основними проявами якої є підвищений арт.
- Міокардит міокардит. Міокардит (myocarditis; грец. + Myos м'яз + kardia серце + -itis) - термін, що об'єднує велику групу різних етіології і патогенезу уражень міокард основою і провідною характеристикою яких є запалення. Вторинне запалення, сопут.
- міокардит
Новини про РОЛЬ нейрогормональних СИСТЕМ В ПАТОГЕНЕЗІ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
Обговорення РОЛЬ нейрогормональних СИСТЕМ В ПАТОГЕНЕЗІ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
- Нежить, підвищений тиск, 2-ой раз вечорами напади задухи (сухість. Нежить, підвищений тиск, 2-ой раз вечорами напади задухи (сухість у роті і неможливо ковтнути слину, слабкість). Мені 24 роки і раніше цього не було. це алергія? Що порадите? Заранее спасибо!
- Доктор, мені 50 років, в молодості було знижений тиск, а зараз стало по. Доктор, мені 50 років, в молодості було знижений тиск, а зараз стало підвищуватися тільки нижнє 85- 95 мм рт. ст. Чи можна мені пити каву?
- У моєї мами підвищений артеріальний тиск. Призначили Арифон ретард по 1.