В даний час відзначається деяка тенденція до того, що багато захворювань лікуються амбулаторно.
Причиною може бути:
- висока вартість ліжко-дня в стаціонарах, тому лікарні, якщо немає необхідності оперувати хворого, намагаються в максимально короткі терміни виписати хворого і перевести на амбулаторне лікування,
- небажання пацієнтів втрачати заробіток через знаходження в стаціонарі.
Тому актуальним стає такий підхід, заснований на баскому коні й інформативному обстеженні хворого, для того, щоб:
- виключити важку патологію, яка загрожує життю хворого;
- точно поставити діагноз, адже від цього залежить успішність лікування.
З усього спектра інструментальних методів діагностики УЗД займає особливе положення. Так як ультразвукове дослідження має цілий ряд переваг, порівняно з іншими методами:
- безпеку (в деяких випадках, для безпеки необхідно застосовувати низькочастотні датчики),
- швидкість і простота дослідження,
- в більшості випадків не потрібно підготовки,
- доступність дослідження,
- можливість повторно проводити контрольні дослідження одного й того ж пацієнта за короткий проміжок часу,
- широкий спектр захворювань і можливість діагностики всіх органів і систем організму.
Наведемо конкретні приклади по групах захворювань.
Приклад. Гнійно-запальні захворювання м'яких тканин. Гнійний процес проходить через стадію інфільтрату (коли ще можна лікувати консервативно і інфільтрат може розсмоктатися) і якщо немає адекватного лікування або якщо досить вірулентні інфекція, може перейти в абсцес. В стадії абсцесу, природно, потрібно розтин і дренування гнійного вогнища. При яскраво вираженому місцевому статусі і високій температурі діагноз «абсцес» не викликає сумнівів. Однак в ряді випадків, зрозуміти це інфільтрат або гнійник, не зовсім просто. Наприклад, коли ми бачимо неяскраву гіперемію шкіри, помірну або незначну болючість, субфебрильна температура, ми більше схиляємося в бік діагнозу «інфільтрат». При цьому бувають випадки, коли ми призначаємо лікування, а на наступний день симптоми посилюються і доводиться розкривати гнійник. І навпаки, ми бачимо яскраву гіперемію, різку болючість, високу температуру, зі 100% -й упевненістю в тому, що це абсцес, ми виробляємо розріз шкіри - а гною немає! При нагноєнні атером у огрядних людей (при цьому характерною «чорної точки» на шкірі над пухлиною може не бути і з-за надмірно розвиненою клітковини, крім того, через інфільтрату контури атероми можуть не визначатися) хворобливість може бути незначною, самостійних болів може же не бути взагалі і температура може бути нормальною або субфебрильною. Виконавши УЗД м'яких тканин, ми легко можемо діагностувати цю патологію.
Інший приклад. Нагноєння епітеліального куприкового ходу. За моїми особистими спостереженнями, приблизно в 20% випадків, якщо швидко почати адекватну антибіотикотерапію і місцево антисептики, можна зупинити процес на стадії інфільтрату, який розсмокчеться протягом близько 10 днів і не доведеться проводити хворому хірургічну обробку гнійника, який не виліковує хворого. Якщо виконати УЗД м'яких тканин, ми побачимо - це інфільтрат або абсцес і можемо впевнено вибрати тактику і контролювати цю тактику лікування. Т. е. Ми призначаємо лікування, виконуємо повторне УЗД через день або 2, якщо ми бачимо, що інфільтрат зменшується чи ні ознак деструкції, то продовжуємо лікування. А якщо з'являються характерні ознаки абсцедування (анехогенний ділянку з посиленням ехосигнала за освітою), значить, лікування не допомагає і потрібно розкрити гнійник.
Розглянемо УЗ картину нагноившейся кісти куприка у пацієнта 25 років (пацієнт звернувся на 3-4-й день захворювання, температура підвищувалася незначно, болі турбували тільки при рухах, в області куприка визначався інфільтрат близько 2-х см в діаметрі, помірно болючий, з незначною гіперемією шкіри. При операції виділився густий зеленуватого кольору гній під тиском).
Гематоми - можна виключити \ підтвердити наявність гематоми, особливо глибоких гематом, оцінити розміри гематоми, глибину ураження для вибору правильного обсягу втручання, можна визначити стадію гематоми - є в наявності рідка кров або гематома вже в стадії організації. При цьому треба врахувати, що в деяких випадках, навіть через кілька тижнів гематома може складатися з рідкої крові і згустків.
Випадок з практики
Жінка, 61 рік, звернулася зі скаргами на болі, що тягнуть за задньої поверхні правої гомілки при ходьбі, наявність ущільнення і рани в області гомілки. Підвищення температури не зазначає. Анамнез: близько 3-х тижнів тому отримала травму (забій гомілки), з'явилася набряклість, великі синці в області задньої поверхні правої гомілки. Лікувалася у травматолога, призначені розсмоктують мазі, отримувала фізіотерапію (УВЧ, близько 8 сеансів). Болі значно зменшилися, синці розсмокталися, залишилося ущільнення в області задньої поверхні гомілки.
При огляді. на задній поверхні гомілки, на кордоні ср \ 3 і н \ 3 є припухлість (при пальпації, по консистенції як рідинне утворення) близько 6x5 см, безболісне. У центрі освіти (області припухлості) овальної форми рана 3 х 3,5 см, покрита сухою некротической кіркою, без гною і фібринозного нальоту, без виділень, безболісна, навколо рани гіперемії немає. Набряку гомілки немає, пальпація м'язів гомілки б \ б, при рухах і ходьбі невеликі тягнуть болі в області припухлості. Виконано УЗД м'яких тканин гомілки. Виявлено: анехоген-ве освіту округло-овальної форми, з чіткими рівними контурами, Аваскулярний, з вираженим посиленням ехосигнала за освітою, розміри освіти 4,9 х 1,9 х 1,6 см. В структурі освіти поодинокі лінійної форми ехопозітівние структури. Висновок УЗД: «Ехокартіна гематоми з початковими явищами організації». З огляду на той факт, що по картині УЗД освіта складається в основному з рідкого компонента (структура майже повністю анехогеннимі, ехопозітівние сигнали, т. Е. Ознаки рубцювання, організації гематоми - поодинокі і незначні і виражене посилення ехосигнала за освітою - це ознака рідинного освіти), вирішено призначити цю фізіотерапію, а провести розтин гематоми. Виконано розріз в центрі рани - початку виділятися лизировать кров. Некротична кірка висічена і з'ясувалося, що порожнину гематоми заповнена згустками крові і невеликою кількістю лизировать крові. Згустки повністю видалені - вони практично вільно лежали в порожнині гематоми, порожнину рани промита, тампонувати. Таким чином, за логікою, через 3 тижні гематома вже мала здебільшого організуватися, а вона за своїми властивостями нагадувала свіжу і вдалося її повністю спорожнити. І в цьому нам допомогло УЗД. Якби навіть ми пунктіровать гематому, нічого не отримали б (там згустки) і якби не УЗД, ми б повторно призначили ФТЛ (наприклад електрофорез з лідазу). Фізіотерапія не здатна повністю розсмоктати таку велику гематому. І в підсумку, у хворої залишилося б велике і хворобливе ущільнення на все життя або ж гематома через якийсь час нагноившейся б.
Інший приклад, протилежний попередньому. В цьому випадку УЗД м'яких тканин запобігло непотрібну операцію. Жінка, 32 роки, звернулася зі скаргами на припухлість, ущільнення і почервоніння в області лівого плеча, обмеження рухів в лівій руці через біль, підвищення температури до 37,8 гр. Ці явища з'явилися на наступний день після ін'єкції АП-анатоксину. При огляді (на 2-у добу після введення вакцини): в області лівого плеча інфільтрат неправильної форми близько 4-х см в діаметрі, різко болючий при пальпації, шкіра яскраво гіперемована, температура під час прийому 37,6 гр. за Цельсієм. Хворий призначено: Амоксиклав 1 000 мг. На наступний день хвора відзначила зменшення болю, оглянута іншим хірургом, рекомендовано місцево пов'язки з левомеколем. При 3-м огляді інфільтрат, хворобливість і гіперемія зменшилися, біль при рухах руки зменшилася, але зберігалася температура 37,8 гр. Для виключення абсцедирования і вирішення питання про подальшу тактику виконано УЗД м'яких тканин області лівого плеча. При УЗД ознаки набряку (підвищення ехогенності підшкірної клітковини) і інфільтрату (невеликі гіпоехогенние ділянки в підшкірній клітковині, без чітких меж, на тлі набряку). Даних за деструкцію і гній (ознаки рідинного освіти) не виявлено. Лікування рекомендовано продовжити (диоксидин місцево у вигляді вологих пов'язок і Амоксиклав всередину). На наступний день температура нормалізувалася, інфільтрат зменшився до 2,5 см в діаметрі, пальпація безболісна, гіперемія дозволяється. Через 2 дні запальні явища практично вирішилися.
При ударах м'яких тканин УЗД дозволяє виключити (або підтвердити) розрив м'язів.
УЗД допомагає уточнити діагноз при захворюваннях суглобів і навколосуглобових тканин. За допомогою УЗД ми можемо діагностувати захворювання навколосуглобових тканин (подсухожільная бурсити, ентезопатії, кісти навколосуглобових), а так само можна виявити або виключити синовит. Таку інформацію нам рентгенографія не дає. Бувають випадки, коли при рентгенографії в суглобі немає змін, пальпаторно і візуально даних за випіт в суглобі немає, а УЗД показує випіт в суглобі або ж явища вираженого розростання синовіальної оболонки з незначним випотом.
Облітеруючізахворювання артерій нижніх кінцівок
Своєчасно «відчувати» захворювання «заважають» кілька факторів.
Якщо стеноз артерій гемодинамически незначний, т. Е. Менше 50-60%, кровотік може бути не порушений і симптоми ішемії можуть довго не проявлятися.
Симптоми недостатності кровообігу нижніх кінцівок в незапущених стадіях проявляються при фізичному навантаженні - при ходьбі. Якщо хворий пересувається в основному на автомобілі і не ходить пішки, то довго може не знати про своє захворювання. Тому, якщо ми бачимо у хворого фактори ризику, а саме: гиперхолестеринемию, надмірна вага, куріння, цукровий діабет, то з певною упевненістю можна припустити наявність атеросклерозу артерій нижніх кінцівок в якійсь стадії. Навіть при відсутності скарг з боку нижніх кінцівок, ми повинні запропонувати обстеження, а саме ультразвукове сканування артерій нижніх кінцівок. При виявленні незначного звуження артерій нижніх кінцівок можна «заспокоюватися» і залишати хворого без лікування і спостереження, так як атеросклеротичні бляшки можуть покритися виразками, можуть утворити емболи і привести до тромбозів і емболій і критичної ішемії кінцівки і навіть гангрени. При цьому хворим на цукровий діабет рекомендується 1 раз на рік призначати УЗДГ артерій нижніх кінцівок.
Хвороба (синдром) Рейно
Діагностика цього захворювання грунтується на характерному симптомокомплекс. УЗД артерій верхніх кінцівок з функціональними пробами може допомогти в діагностиці це захворювання. Наприклад, температурна проба. Перед ультразвуковим дослідженням кисть руки пацієнта в медичній рукавичці опускається в крижану воду з температурою близько 0 градусів на 3 хвилини. Зниження температури супроводжується вазоконстрикцией, що проявляється зниженням лінійної швидкості кровотоку в дистальних відділах променевої та ліктьової артерій зі збереженням 3-х фазного кровотоку. Відновлення показників кровотоку після холодового впливу в нормі відбувається протягом 30 секунд. При хвороби Рейно холодова проба викликає виражене зниження лінійної швидкості кровотоку в артеріях, яка не відновлюється протягом 30 с після припинення холодового впливу.
Для прийняття рішення - оперувати чи лікувати консервативно необхідно виключити деструктивні зміни в молочній залозі. Якщо при УЗД ми бачимо зони гіпоехогенний без ознак деструкції тканини залози і накопичення рідини (гною), можна лікувати консервативно і призначити УЗД контроль через 1-2 дня в залежності від ситуації.
УЗД так само допомагає при виборі тактики лікування при інфільтратах післяопераційних рубців (ран).
При УЗД можна побачити проксимальную кордон тромбозу, характер тромбу і прийняти рішення - госпіталізувати або лікувати амбулаторно.
Для виключення \ підтвердження тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок при набряку кінцівки і при травмах. Нерідко причиною набряку нижче колінного суглоба може бути кіста Бейкера підколінної області, яка здавлює підколінну вену, тим самим викликаючи порушення венозного відтоку і набряк гомілки і стопи.