У структурі акушерської патології є ряд дуже небезпечних станів, що загрожують життю жінки. До них відносяться і розриви матки - випадки досить рідкісні, але дуже серйозні. За поширеністю вони займають до 1% від усіх вагітностей і пологів, багато в чому завдяки розвитку діагностичних технологій та раннього виявлення. Але незважаючи на це, можуть стати причиною несприятливого результату для жінки і плоду. Отже, потрібно приділяти підвищену увагу питанням походження маткових розривів, їх клінічної картини і тактики ведення вагітності.
Причини і механізми
У первісток жінок, що мають здорові репродуктивні органи і нормальний перебіг вагітності, розрив матки - явище вкрай рідкісне. Слід відразу зазначити, що незмінені тканини, як правило, не пошкоджуються під час пологів, якщо немає зовнішніх травмуючих чинників. Мимовільні розриви можливі через декілька причин. Перша група пов'язана зі змінами в стінці матки, а друга - це просторове невідповідність плода і жіночого таза. В одному випадку дитина проходить по статевих шляхах нормально, а в іншому - не може народитися через якогось перешкоди. Об'єднавши зазначені стану, можна скласти такий список причин:
- Запальні захворювання (ендометрит).
- Рубці після хірургічних втручань (вискоблювання, кесаревого розтину, видалення міом).
- Анатомічна і клінічна вузькість тазового кільця.
- Маса плода більше 4 кг (макросомія).
- Гідроцефалія у дитини.
- Багатоплідна вагітність.
- Патологічний вставляння головки (асінклітіческое).
- Нетипові предлежания (тазові і розгинальні).
- Неправильні положення (поперечне і косі).
- Пухлинні процеси в тазової області.
- Аномалії розвитку (гіпоплазія, зрощення зовнішнього зіву, сідлоподібна матка або з рудиментарним рогом).
- Цервікальна ригідність.
Вирішальне значення в механізмі появи розривів належить перерастяжению нижнього маткового сегмента, коли є якась перешкода для народження дитини або структурних порушень в міометрії. Цьому сприяє ослаблена або дискоординированная скорочувальна активність матки. Слід розуміти, що затяжна родова діяльність призводить до виснаження енергетичних резервів і скупченню токсичних метаболітів, які чинять негативний вплив на м'язові волокна. Через це стінка стає млявою і легко рветься. А присутність інших факторів неповноцінності міометрія значно прискорює патологічний процес. У таких випадках розрив відбувається навіть на ранніх термінах вагітності під впливом фізичного навантаження (носіння тягарів, заняття спортом, танцями, гучний сміх).
Поряд з мимовільними розривами, в клінічній практиці лікарів-акушерів зустрічаються травми, отримані через помилки, допущені при веденні пологів. До такої групи причин відносяться грубі маніпуляції і інвазивні втручання в акушерстві. Вони включають такі:
- Тиск на маточне дно.
- Поворот плода за ніжку.
- Використання щипців.
- Витяг методом вакуумної екстракції.
- Евакуація плода за тазову частину.
Вони і так досить травматичні, а при недотриманні техніки виконання провокують насильницький розрив матки під час пологів. До інших причин ятрогенного характеру також відносять невміле використання утеротоников - препаратів, що підвищують скоротливу здатність міометрія. Це призводить до сильної родової діяльності, що і стає причиною розривів. Не варто забувати і про такий механічному впливі, як пряма травма в живіт, що може виникнути на будь-якому терміні вагітності.
Причини розривів матки об'єднують кілька основних механізмів: неповноцінність міометрію, перешкода на шляху виходу плода і насильницьке ушкодження.
Класифікація
Діагноз розривів ставлять на підставі кількох класифікацій. Кожна з них заснована на певних особливостях патологічного процесу. По термінах появи виділяють розриви матки при вагітності і під час пологів. Якщо враховувати походження і механізм пошкодження, то мимовільні травми бувають:
- Механічними - є перешкоди для просування дитини родовими шляхами.
- Гістіопатіческімі - присутні запальні, рубцеві або дистрофічні зміни в міометрії.
- Механогістіопатіческімі - поєднання обох зазначених факторів.
Насильницькі розриви, в свою чергу, також мають кілька типів: травматичні і змішані. Останні спостерігаються в тому випадку, якщо зовнішній вплив супроводжується перерастяжением нижнього сегмента матки. За характером або інтенсивності такі травми зустрічаються у вигляді:
- Тріщини або надриву.
- Неповного розриву - пошкоджений ендометрій і м'язовий шар, але серозна оболонка ціла (в основному локалізується з бічних сторін матки).
- Повного розриву - охоплює всю товщу стінки, повідомляючи із абдомінальної порожниною.
З урахуванням локалізації, можна виділити пошкодження в області маточного дна, тіла або нижнього сегмента. Окремо ще виділяють відриви органу від вагінальних склепінь. Особливу роль для практикуючого лікаря грає класифікація за клінічним перебігом, згідно з якою розрив матки проходить кілька етапів:
Виражені пошкодження нижнього сегмента часто переходять на шеечную зону і навпаки. А розриви бокових ділянок можуть супроводжуватися травмою великих судин, піхви і атонією (відсутністю скоротливості) матки. Вони призводять до рясної крововтрати, створюючи високий ризик для жінки. Коли пошкоджується передня, задня поверхня тіла або дно органу, в основному це протікає по типу повного розриву.
У класифікації розривів враховуються різні параметри патології: механізм розвитку, вираженість, локалізація, клінічний перебіг.
Критично важливе значення в діагностиці належить раннього виявлення патології. Але іноді дуже складно розмежувати її етапи, та й сам початок може бути непомітним. Іноді травма виникає раптово, з різким наростанням симптоматики. Так протікають розриви матки при вагітності, що наступили на тлі вираженої структурної неповноцінності м'язового шару або сильного зовнішнього механічного пошкодження (удар в живіт, падіння). Тоді перехідний період дуже короткочасний, і жінка надходить до лікаря вже з більш пізніми симптомами. Якщо вдається діагностувати загрозливий розрив, то зробити це допомагають такі ознаки:
- Хворобливість і напруга матки.
- Міометрій в зоні нижнього сегмента сильно истончен.
- Кордон між тілом і перешийком піднімається до пупка (високе стояння контракціонного кільця).
- Деформація органу у вигляді пісочного годинника.
- Напруженість круглих зв'язок.
- Утруднена пальпація виступаючих частин плода.
- Набряклість шийки, піхви, вульви.
Ці ознаки виявляють при бімануального дослідженні. А загальноклінічний огляд дає можливість визначити збудження вагітної, вона відзначає почуття страху і тривогу, сильні болі в животі і крижах, почастішання або повна відсутність сечовипускання. У пологах спостерігається передчасне відійшли амніотичної рідини, але плід не просувається по статевих шляхах навіть при повному розкритті цервікального каналу.
У жінок з рубцем на матці вірогідні патологічний перебіг прелімінарного (підготовчого) періоду, первинна або вторинна слабкість родової діяльності, постійні больові відчуття в зоні нижнього сегмента на пізніх термінах. Якщо були ознаки інфекційного процесу, то вони зберігаються у вигляді хорионамнионита або метрита. У зоні рубця відзначається пальпаторно болючість, він истончен, спостерігається «симптом ніші». Плід страждає від нестачі кисню (гіпоксії), навіть може загинути на цьому етапі. Ризик розриву по лінії післяопераційного рубця підвищується при локалізації плаценти по передній стінці, невеликому терміні між вагітностями (менше 2 років), поєднанням з неправильними положеннями плоду або вузьким тазом.
Розпочатий розрив матки характеризується практично тієї ж клінічною картиною, що і загрозливий. Однак сутички під час пологів стають інтенсивними і судорожно-спастическими, додатково з'являються кров'янисті виділення, а нерідко - і гематурія. Поглиблюються гіпоксичні прояви з боку плода (дистрес-синдром). Тому дуже складно визначити межу між двома клінічними формами патології. А ось доконаний розрив куди більш показовий. Він характеризується яскравими ознаками:
- Різка кинджальний біль з почуттям, ніби «щось порвалося» в животі.
- Раптово припиняється будь-яка родова діяльність.
- Матка втрачає колишню форму і контури.
- Передня стінка живота рефлекторно напружена, метеоризм.
- Частини плоду прощупуються в абдомінальній порожнині, але поза маткою.
- Дитина гине (рухів немає, серцебиття не визначається).
Певні діагностичні труднощі представляють неповні розриви в зоні нижнього сегмента. Основним критерієм такого пошкодження вважають зачеревні гематоми в околоматочная просторі. Як і при повному розриві, з'являються ознаки внутрішньої кровотечі:
- Різка слабкість.
- Сухість у роті і спрага.
- Запаморочення.
- Блідість шкіри і слизових оболонок.
- Почастішання пульсу.
- Падіння тиску.
Найбільшу небезпеку становить картина шокового стану (травматичного і геморагічного), що стає причиною високої летальності. Але іноді симптоми бувають не так маніфестними. Тому у випадках, коли під час пологів виникають кров'яні виділення неясного походження, плід народжується загиблим або в стані вираженої асфіксії, а також різко погіршується стан пацієнтки, слід обов'язково виключати травматичні ушкодження матки.
Доконаний розрив під час вагітності найчастіше спостерігається в період максимального розтягування матки (32-35 тижнів). Він відбувається уздовж рубця і характеризується тими ж ознаками «гострого живота», внутрішньочеревних кровотеч і загибеллю плоду. Швидко наростають прояви геморагічного шоку.
Клінічна симптоматика маткових розривів відрізняється різноманіттям. Але є ключові симптоми, що дозволяють запідозрити патологію.
Додаткова діагностика
Розрив матки - це невідкладний стан. Тому спектр діагностичних маніпуляцій обмежений тимчасовим фактором. Діагноз ставлять на підставі загальноклінічних методів (анамнез, огляд, пальпація) і гінекологічного обстеження (бимануальное, вагінальне). Додатковими засобами можна вважати ультразвукове дослідження і кардиотокографию. Остання необхідна для оцінки функціонального стану плода (рух, серцебиття).
Після лапаротомії виконують ревізію абдомінальної порожнини, витягуючи загиблої дитини. Потім оглядають матку, особливо в бічних зонах, де проходять магістральні судинно-нервові пучки. Визначають обсяг пошкодження, його локалізацію і глибину, структуру нижнього сегмента. Ретельно оцінюють прилеглі органи, зокрема стан сечового міхура, який нерідко пошкоджується при ятрогенних розривах.
Якщо виявлено невеликий лінійний розрив, відсутня кровотеча та запалення (хорионамнионит, метрит), то можуть виконати його ушивання. Але слід все ж пам'ятати, що пошкоджені тканини будуть зростатися дуже погано і довго. При околоматочная гематомах, внутрішньочеревна кровотеча і значні пошкодження єдиним виходом стануть радикальні операції: викорінення або надпіхвова ампутація з перев'язкою (лігуванням) внутрішніх клубових артерій.
консервативні методи
В післяопераційному періоді, а часто і під час хірургічного втручання потрібно активна медикаментозна підтримка. Її метою є усунення крововтрати та її наслідків, ліквідація больового шоку, запобігання інфекційним і тромботичних ускладнень. Для цього застосовуються такі групи ліків:
- Колоїди (Волювен, Реополиглюкин, Гелофузин, Гемохез).
- Кристалоїди (ізотонічні розчини натрію хлориду, глюкози, Трисоль, Рінгер-Лактат, Реосорбілакт).
- Препарати крові (свіжозаморожена плазма, еритроцитарна маса).
- Інгібітори фібринолізу (Контрикал, Трасилол, Гордокс).
- Гемостатики (Транексам, Дицинон, амінокапронова кислота).
- Антибіотики широкого спектра (пеніциліни, цефалоспорини).
У комплексі інтенсивної терапії відсутні медикаменти для знеболювання, адже вони входять до складу анестезіологічної допомоги при операції. Решта ж препарати використовуються з урахуванням ступеня крововтрати і її наслідків. А після її зупинки призначаються медикаменти для профілактики тромбозів: антиагреганти (курантил, Кардіомагніл).
При розривах матки необхідна інтенсивна терапія, яка в основному складається з інфузійно-трансфузійних препаратів.
профілактика
Щоб запобігти розриви матки при вагітності і під час пологів, велику увагу слід приділити профілактичним заходам. Перш за все потрібно займатися питаннями планування зачаття: раціонально використовувати засоби контрацепції, своєчасно лікувати гінекологічну патологію. А після настання вагітності важливо врахувати наступні моменти:
- Рання постановка на облік в жіночій консультації (до 12 тижнів).
- Регулярне спостереження у лікаря-гінеколога.
- Ретельна оцінка факторів ризику акушерської патології.
- Ультразвукове спостереження за рубцем на матці.
- Вибір оптимального способу розродження.
Вагітні з факторами ризику підлягають попередньої госпіталізації і поглибленого обстеження для визначення тактики при пологах. Особливе значення також належить своєчасній діагностиці загрозливих розривів, що дає можливість виключити подальший розвиток патології (вторинна профілактика).
Не варто доводити той факт, що розриви матки є серйозною ситуацію, яка може виникнути при вагітності або під час пологів. Ця патологія становить реальну небезпеку для жінки і майбутньої дитини, а значить, постійно повинна знаходитися в полі підвищеної уваги.
Невиношування вагітності на ранніх термінах