При черевно-стеночной чревосечении розріз черевної стінки може бути поздовжнім або поперечним.
Ми частіше застосовуємо поздовжній розріз; перевагою його є швидкість, з якою він виробляється, простота, можливість подовжити його вище пупка (для гінекологічних операцій зазвичай достатній розріз між пупком і лобком), що важливо при видаленні великих пухлин, і особливо тоді, коли необхідний огляд всієї черевної порожнини; має також значення менша травматизація нервів і м'язів черевної стінки. Перевагою поперечного розрізу є менша небезпека виникнення післяопераційної грижі і кращий косметичний ефект. Останнє навряд чи має відігравати роль в тих випадках, коли операція проводиться за життєвими показаннями в невідкладної гінекологічної хірургії, при операції злоякісних пухлин або при гнійних процесах, коли доводиться вдаватися до дренування черевної порожнини. Подібні випадки ми розцінюємо як протипоказання до поперечному розрізу. Тому поперечнимрозрізом ми користуємося значно рідше і головним чином у молодих жінок при невеликих доброякісних пухлинах, неправильних положеннях матки, відсутності інфекції і великих зрощень і взагалі у випадках, не ускладнених захворюваннями або травмою сусідніх органів.
Поздовжній розріз черевної стінки. Застосовуючи поздовжній розріз, ми відповідно до наміченого плану операції визначаємо його довжину, причому уникаємо робити занадто великий розріз: це зменшить можливість виникнення післяопераційної грижі, а також запобіжить охолодження і висушування оголених кишкових петель. Через занадто великий розріз кишкові петлі сильно випирають, вправити їх назад іноді дуже важко і при цьому є нове джерело травми серозної оболонки кишок. Але ми не прагнемо і до занадто маленьким розрізах, при яких доводиться кусковать щільну пухлину (серед щільних пухлин можуть виявитися і злоякісні, які кусковать аж ніяк не слід).
Таким чином, в більшості випадків ми користуємося поздовжнім розрізом (серединним) по білій лінії живота від верхнього краю лона до пупка. В інфікованих випадках або при підозрі на можливість виникнення інфекції краще починати розріз не у лона, а трохи вище. Якщо розріз доводиться подовжити, то його ведуть вгору, обходять пупок з лівого боку, щоб не поранити lig. hepatis rctundum.
Техніка поздовжнього розрізу черевної стінки. Лівою рукою фіксують шкіру і гострим скальпелем розрізають шкіру і підшкірну клітковину до апоневрозу. Якщо строго триматися середньої лінії, то кровотеча при розрізі настільки мізерно, що іноді гемостаз навіть зайвий. Кровоточать судини повинні бути захоплені і перев'язані.
Якщо ми припускаємо, що операція буде тривалою, то залишаємо затискачі до кінця операції і знімаємо їх лише перед зашиванням черевної рани: тривале затискання само по собі забезпечує гемостаз. Але, якщо після зняття затиску з якогось дрібного судини з'являється кров, ми обов'язково перев'язуємо його. Далі розрізаємо апоневроз по середній лінії. Так як розріз апоневрозу не завжди доводиться точно по їй лінії, т. Е. Між прямими м'язами, то при цьому зазвичай розкривається передній листок піхви однієї з прямих м'язів. Ножицями відсуваємо цей м'яз трохи убік і оголює її медіальний край. Далі тупим шляхом розсовуємо прямі м'язи і таким же чином відокремлюємо один від одного пірамідальні м'язи в нижньому відділі черевної рани. Після того як м'язи будуть розсунуті, ми побачимо в нижньому кутку розрізу подбрюшінно жирову клітковину, а за нею - зрослися з поперечною фасцією очеревину. Вище попереду очеревини лежить задній листок піхви прямого м'яза, який треба розрізати, щоб знайти очеревину. Потім ми приступаємо до розтину очеревини. Розтин очеревини вимагає великої обережності, інакше можна пошкодити кишечник. Цей етап ми завжди проводимо в положенні хворий з піднятим тазом. Розріз очеревини починаємо зверху, ближче до пупка, щоб не поранити сечовий міхур, верхівка якого високо піднята, при межсвязочно розташуванні пухлини матки або яєчників. Чим вище розкривається очеревина, тим менше небезпека розкрити припаяний до черевній стінці кишечник.
Розтин очеревини проводиться наступним чином: хірург і його перший помічник пінцетами захоплюють складку лежить в глибині поперечної фасції і предбрюшинная жир. Обережно розрізають їх і потім пінцетом поверхнево захоплюють лежить глибше тонку, іноді просвічує тканину; скальпелем обережно проводять розріз по високо піднятою складці і таким чином очеревина розкривається на невеликій ділянці. Щоб разом з очеревиною не захопили стінку кишки, необхідні наступні заходи: очеревину потрібно захоплювати анатомічним (тупим) пінцетом; пінцети повинні бути покладені на відстані поперечного пальця один від одного. Тоді, якщо одним пінцетом і захоплять разом з очеревиною серозную оболонку кишкової петлі, кишкова стінка НЕ буде пошкоджена.
Як тільки буде розкрита очеревина, краї розрізу негайно захоплюють по обидва боки зажимами і розсовують. У черевну порожнину проникає повітря, кишкові петлі відходять від місця розрізу і тоді під контролем очі продовжують розріз у напрямку до лобка. Потім також під контролем очі збільшують розріз у напрямку до пупка, і таким чином черевна порожнина буде розкрита на всю довжину розрізу черевної стінки. Якщо очеревина патологічно змінена (потовщена очеревина при туберкульозі) або щільно спаяна з кишковими петлями, її не вдається підняти пінцетом у вигляді складки. У подібних випадках треба продовжити розріз черевної стінки вгору до того місця, де очеревина буде вільна від зрощень з кишечником, тут її легко можна буде підняти і розкрити, не ризикуючи завдати побічні пошкодження.
Коли черевна порожнина буде розкрита протягом усього розрізу, краю парієтальної очеревини прикріплюють зажимами до великих серветок, якими обкладають краю шкірної рани. Цим досягається певна захист підшкірної жирової клітковини, фасції і м'язової тканини від інфекції, до якої ці тканини дуже сприйнятливі. Якщо відповідних затискачів пет, то можна накласти шовкові лігатури; це лише відніме трохи більше часу.
Зашивання черевної рани при поздовжньому розрізі черевної стінки. Коли операція в черевній порожнині закінчена, видаляють марлеві серветки або рушники і зашивають черевну рану. До цієї, заключній, частині операції ми воліємо приступити лише тоді, коли хвора буде переведена в горизонтальне положення. Видаляючи останню серветку або рушник, витягають і відсунутий до діафрагми сальник, який приймає свій нормальний стан в черевній порожнині.
Перш ніж приступити до зашивання черевної рани, слід змінити гумові рукавички або знову продезінфікувати руки (змити запечену кров стерильним фізіологічним розчином кухонної солі, витерти руки насухо, протерти їх спиртом і змастити йодною настоянкою), змінити навколо рани білизну, рушники або серветки, якими захищені краю черевної рани, приготувати свіжі інструменти, словом, зробити повну заміну всього, чим користувалися під час операції. Потім краї рани захоплюють декількома (не менше чотирьох) затискачів і.
Техніка зашивання. Черевну рану зашивають пошарово. Спочатку безперервним швом (кетгут № 2) зашивають очеревину. Якщо розріз великий або якщо є розбіжність прямих м'язів, то їх з'єднують декількома тонкими вузловими кетгутовимі швами. Шви не слід сильно затягувати, так як це може викликати атрофію м'язових волокон. Потім накладають найбільш відповідальні шви на розріз апоневрозу (погане загоєння апоневроза є джерелом виникнення післяопераційної грижі). Тут ми також застосовуємо кетгутовие лігатури, зазвичай кетгут № 3, які накладаємо у вигляді вузлових швів.
Поперечний розріз черевної стінки. Поперечний розріз, що має перевагу перед поздовжнім, як ми вже згадували, головним чином в косметичному відношенні, повинен проводитися по природною надлобковой шкірної складці. Розрізи, що проводяться вище або нижче цієї складки, залишають рубці, більш помітні, ніж рубці поздовжнього розрізу, і тому позбавляються свого головного переваги,
Ми не є прихильниками великих поперечних розрізів, так як при цих розрізах перерізаються не тільки гілочки зовнішньої сороміцької артерії, але і поверхнева надчревная артерія з обох сторін.
Для тих нескладних операцій, при яких ми користуємося поперечнимрозрізом, достатній розріз фасції до латеральних країв прямих м'язів, т. Е. Приблизно на протязі 10 см.
Техніка поперечного розрізу. Шкіру і підшкірно-жирову клітковину розрізають до самого апоневроза по надлобковій шкірній складці. Дрібні судини, перерізані у великій кількості, ніж при поздовжньому розрізі, потрібно негайно захопити і перев'язати тонким кетгутом. Після ретельного гемостазу апоневроз розсікають скальпелем також в поперечному напрямку по довжині шкірного розрізу, а прямі м'язи роз'єднують в поздовжньому напрямку. Для цього краю розрізу апоневроза доводиться відсунути вгору і вниз від м'язів. Апоневротіческой тканину вздовж білої лінії глибоко вдається між пірамідальними і прямими м'язами, у вигляді вузької смужки тупим шляхом відокремити апоневроз від м'язів неможливо і доводиться підсівати апоневроз у напрямку до пупка і до лобка. Після цього вже легко відокремлюються і відсуваються один від одного як пірамідальні, так і прямі м'язи. Тепер, захопивши пінцетами складку очеревини, її розкривають в поздовжньому напрямку.
Закриття черевної рани при поперечному розрізі. Закриваючи черевну рану, очеревину і прямі м'язи живота, ми зашиваємо безперервним кетгутовим швом в поздовжньому напрямку, а апоневроз - в поперечному напрямку окремими кетгутовимі лігатурами. Перший шов накладаємо посередині поперечного розрізу. Шкіру з підшкірно-жирової клітковиною зашиваємо, як і при поздовжньому розрізі, вузловими шовковими швами або безперервним підшкірним швом.