Розширена правобічна нижня лобектомія
Розширена правобічна нижня лобектомія у хворих на рак легені включає видалення регіонарних лімфатичних вузлів: внутрілегочних (ніжнедолевие і нижніх междолевих), нижніх кореневих і медіастинальної.
Легке поділяють по междолевой щілини, відокремлюючи уражену пухлиною нижню частку. Перетинають легеневу зв'язку і розсікають медіастинальної плевру на протязі від діафрагми до нижньої легеневої вени. Нижню легеневу вену виділяють, перев'язують і перетинають. Після цього стають доступними препаровке междолевие лімфатичні вузли, згруповані головним чином по ходу нижнедолевой артерії.
Междолевие лімфатичні вузли препарують вгору по стінці цієї судини до междолевой стовбура у місця формування среднедолевого артерії. Виділену таким чином артерію нижньої частки перев'язують і перетинають. Уздовж передньої поверхні бронха нижньої частки легкого виділяють лімфатичні вузли нижнедолевой групи на протязі до среднедолевого і проміжного бронхів. Мобілізовані таким прийомом регіонарні лімфатичні вузли видаляють або зміщують до підлягає резекції нижньої частці легені. Ніжнедолевой бронх прошивають і перетинають.
Після видалення нижньої частки разом з внутрілегочнимі групами регіонарних лімфатичних вузлів, препара нижні кореневі і медіастинальні відділи лімфатичного колектора правої легені. Виділення цих груп лімфатичних вузлів здійснюють вздовж нижньої поверхні правого головного бронха в напрямку від кукси бронха нижньої частки легкого до біфуркації трахеї та початкової відділу лівого головного бронха. В подальшому, мобілізовану таким чином клітковину з біфуркаційних лімфатичними вузлами препара донизу - по передньо-бічної поверхні стравоходу. Біфуркаційні і навколостравоходну лімфатичні вузли середостіння з навколишнім їх клітковиною відокремлюють і видаляють одним блоком. Цей етап операції іноді називають нижньої медіастинотомія з лімфаденектоміей.
З метою забезпечення онкологічного радикалізму оперативного втручання у хворих з далеко зайшли стадіями раку легкого, при ураженні метастазами пухлини регіонарних лімфатичних вузлів середостіння - біфуркаційних і навколостравоходну - потрібно широке видалення і вищерозташованих груп лімфатичних вузлів.
Верхню і середню частки правої легені відводять назовні і донизу. Виділяють, перев'язують і перетинають непарну вену. Її центральну культю захоплюють кровоспинну зажимом. З його допомогою кілька піднімають і відводять до середостіння верхню порожнисту вену. Медіастинальної плевру розсікають до купола плевральної порожнини. видаляють праві трахеобронхіальні, паратрахеальние і превенозние групи лімфатичних вузлів. Завершують медіастинальної етап операції відновленням швами медіастинальної плеври.
Розширена правобічна верхня і нижня білобектомія
Виконання білобектомія з приводу раку в далеко зайшли стадіях розвитку захворювання в онкологічно доцільних межах передбачає видалення разом з ураженими частками легкого регіонарних для них лімфатичних колекторів.
Дослідження, проведені в цьому напрямку в клініці, дозволили встановити з високою вірогідністю межі втручання на регионарном лімфатичному апараті правої легені для кожного з Виріанти такої операції: видалення верхньої і середньої частки або - нижньої і середньої.
У внутрілегочное розташованої частини регіонарних лімфатичних колекторів препаровке і видаленню підлягають не тільки групи лімфатичних вузлів, які отримують лімфу від резецируемой часткою легкого, але в обов'язковому порядку - від залишеної частки. До них відносяться междолевие лімфатичні вузли, що групують по ходу междолевой вени залишеної частки легкого, а також - розташовані біля основи її бронха, тобто відповідно верхнедолевого або ніжнедолевие.
В межах анатомічних утворень кореня правої легені препаровке і видаленню підлягають лімфатичні вузли передньої, верхньої, нижньої і задньої кореневих груп. У медиастинальной частини регіонарного лімфатичного колектора правої легені лімфатичні вузли і клітковину середостіння при виконанні кожного з варіантів білобектомія препарують і видаляють в широких межах - відповідають встановленим для правобічної пневмонектоміі.
При виконанні білобектомія регіонарні лімфатичні вузли, розташовані в межах верхньої і середньої часток легені не вимагають спеціальної препаровки, так як видаляються разом з ними. Доступ до внутрілегочним лімфатичних вузлів, які отримують лімфу від залишеної нижньої частки, так само як і до нижніх междолевой, забезпечується поділом легкого по междолевой щілини. Тоді стає доступними препаровке і видалення групи лімфатичних вузлів, розташовані по ходу междолевой вени, уздовж междолевой артеріального стовбура і у нижнедолевой артеріі.Із цього доступу вдається добре отпрепарировать групу лімфатичних вузлів по ходу проміжного бронха і розташовані у бронха нижньої частки. Нерідко окремою групою можуть бути представлені лімфатичні вузли у бронха верхнього сегмента нижньої частки.
Після видалення верхньої і середньої часток виконують виділення, перев'язку і перетин непарної вени. Розсікають на всьому протязі медіастинальної плевру. Цим забезпечують доступ для препаровки і видалення передніх, верхніх і нижніх кореневих лімфатичних вузлів. Найчастіше виділення цих груп регіонарних лімфатичних вузлів продовжують вище -в средостении, переходячи до препаровке правих трахеобронхіальних, паратрахеальних і превенозних лімфатичних вузлів. Завершують медіастинальної етап розширеною верхньою білобектомія видаленням біфуркаційних і навколостравоходну груп лімфатичних вузлів.
При виконанні нижньої білобектомія втручання на регіонарних лімфатичних колекторах в межах внутрілегочного відділу включає видалення верхніх междолевих, верхнедолевих, а також розташованих уздовж междолевой артеріального стовбура і проміжного бронха груп лімфатичних вузлів. Междолевие лімфатичні вузли виділяють і зміщують до видаляється часток правої легені в процесі формування кукси проміжного бронха, що розташовується на рівні відходження верхнедолевого. Видалення цих груп лімфатичних вузлів помітно полегшується попереднім виділенням, перев'язкою і перетином непарної вени спочатку резекції легкого, відразу після прийняття про обсяг оперативного втручання - виконання нижньої білобектомія.
Верхнедолевого групи лімфатичних вузлів - регіонарні для залишеної частки легкого - найчастіше вдається виділити і видалити разом з передніми і верхніми кореневими групами вузлів. У середостінні спочатку виділяють і видаляють біфуркаційні і навколостравоходну групи лімфатичних вузлів, а потім - вищерозташованих: праві трахеобронхіальні, паратрахеальние і превенозние.
Бісенков Л.Н. Гришаков С.В. Шалаєв С.А.