Розтин гнійника кисті при панариції (гнійному запаленні)
Втручання слід проводити при лежачому положенні хворого, при хорошому освітленні, в стерильних асептичних умовах, за допомогою асистентів. Достатня розтин некротичного вогнища, розширення рани гачками без асистентів неможливо, і, таким чином, більш глибокі процеси можуть бути пропущені хірургом. Крім того, при відсутності асистента більш часті пошкодження тонких судин і нервів, а також сухожильних піхв на долоні і на пальцях.
Застосування антибіотиків не зменшує значення хірургічного втручання в лікуванні панаріциев. Часто доводиться бачити неправильно проведені розрізи з усіма їхніми наслідками. Це говорить про те, що застосування правильних сучасних розрізів все ще не увійшло в широку практику хірургів. Мезон в своїй статті «50 років хірургії кисті» згадує про те, що на початку століття при лікуванні гнійних захворювань кисті хірурги прагнули лише до розтину гнійника за допомогою розрізу, проведеного по серединній лінії пальця.
Однак швидко з'ясувалося, що після подібних розрізів залишаються зморщені рубці або великі келоїди, які надають пальцю положення згинання. Вір відкидав розрізи, проведені по всій довжині пальця, і замість цього пропонував проводити їх за окремими фалангами, залишаючи при цьому неушкодженими згинач-ні борозни. Клапп удосконалив цей спосіб, проводячи паралельні розрізи по краях окремих фаланг. Лексер рекомендував проводити по одному розрізу на фаланзі, причому на одній з радіальному, а на інший по ульнарному краю. Гертель проводив дрібні розрізи на рівні міжпальцевих суглобів. Його спосіб не отримав широкого розповсюдження.
б - середньо-поздовжній рубець після розрізу з приводу підшкірного панарицію обмежує функцію великого пальця. У рубці виникла неврома, внаслідок чого при захопленні з'явилися болі. Після видалення невроми і проведення пластики по Морестену скарги хворого зникли
в - рубцеве зміна м'якоті мізинця внаслідок середньо-поздовжнього розрізу. Рубцювання ускладнилося атрофією м'якоті пальця, відставанням росту нігтя і болями.
Мошковіц і Шісс рекомендували поперечні розрізи по згинальні борознах долонній поверхні пальців. Ізелен, Зегессер і Велькер доповнили спосіб Клаппа розкриттям проксимального кінця сухожильного піхви при наявності панариция сухожилля, так як він є місцем найбільшого накопичення гною. У період між першою і другою світовими війнами найбільш широке поширення одержав спосіб Клаппа. Способи Ізелена і Зегессера, антеро-латеральні розрізи Коха і Мезона є видозмінами цього способу. Поль в своєму керівництві про панарицій рекомендує такі ж парні розрізи. Недоліком антеро-латеральних парних розрізів є те, що вони проходять безпосередньо над долонями пальцьовими нервами і судинами, і, таким чином, існує небезпека пошкодження цих елементів. Максимальна щажение шкіри та інших важливих утворень пальців стало можливим тільки із застосуванням среднелатеральних розрізів, рекомендованих Буннелля, а пізніше Іоффе.
З наведеного історичного огляду зрозуміло, що раніше найголовнішим завданням вважалося перешкодити будь-яку ціну поширенню гною. При виборі напрямку розрізу, очевидно, прагнення хірургів направлено на щадіння поздовжньо розташованих глибоких утворень. Дійсно, при втручаннях без знекровлення один довгий розріз в поздовжньому напрямку застосовувався з метою зменшити ризик пошкодження нижчих утворень. Застосування антибіотиків, знеболювання і знекровлення дещо змінили наші погляди наетот питання. В даний час розкриття гнійника «за всяку ціну» і через «будь-які утворення» не є єдиною метою. Сьогодні також вважається важливим і функціональний результат втручання. При розтині панариция, крім забезпечення достатнього відтоку гною, важливим завданням є збереження іннервації, а також уникнути утворення рубця і контрактури.
Розтин панариция розрізами неправильного напряму в даний час спостерігається ще дуже часто. Застосування раціональних розрізів при лікуванні панаріциев є надзвичайно важливим питанням.
Правильні розрізи при різних видах панаріциев:
а) Підшкірні панариции кінцевих фаланг розкриваються стулковими розрізами, проведеними на 3 мм нижче нігтя по обидва або з одного боку (рис. 1). Перпендикулярні сполучнотканинні волокна поділяють гнійник на осередки. Таким чином, передньо-серединні розрізи не тільки призводять до серйозного порушення дотиковий функції, але і не дають можливості для достатнього розкриття гнійника. Стулковий розріз можна вести занадто близько до долоннійповерхні, так як при цьому пошкоджуються «toruli tactiles» кінчика пальця і утворюється рубець порушує функцію пальця. Розтин підшкірного панарицію пучки поперечнимрозрізом, рекомендоване Васкотто, знайшло нечисленних прихильників. Підшкірні панариции інших фаланг розкриваються розрізом по среднелатеральной лінії (рис. 2).
При розтині невеликих шкірних і підшкірних панаріциев основних і середніх фаланг можна застосовувати розрізи, паралельні Міжфалангові складкам (рис. 3). Згідно Нігсту, панариції початкової і середньої фаланг розкриваються єдиним бічним розрізом, щадним сухожильну піхву згиначів.
в) Розтин V-подібної флегмони. відтік гною забезпечується среднелатеральнимі розрізами, проведеними на великому пальці і на мізинці, а так само поздовжнім розрізом по ульнарному краю зап'ястя (рис. 1, 5, 11).
г) Суглобовий панарицій розкривається також среднелатеральним розрізом (рис. 4), так як саме на цьому рівні розташований суглоб найбільш поверхово.
д) Глибока флегмона долоні розкривається розрізом, що йде паралельно дистальної долонної борозні (розріз Мек Айндо, рис. 7), або ж дугоподібним розрізом Буннелля (рис. 8). Розтин фасциального простору тенара і складки великого пальця здійснюється розрізом, напрямок якого збігається з напрямком поздовжньої борозни підвищення великого пальця (рис. 9). При цьому слід щадити руховий нерв тенара (м'язова гілка серединного нерва, що іннервує коротку відводять м'яз великого пальця, протиставляють м'яз великого пальця і променеву головку короткого згинача великого пальця).
е) Операцію з приводу межпальцевой флегмони найкраще робити з розрізу, описаного при розтині «cul de sac» (рис. 4). Переміщати відтік гною з долоннійбоку на тильну ні в якому разі не допустимо.
ж) Флегмона передпліччя. а також променеве і ліктьовий сухожильні піхви не можуть бути повністю розкриті поперечнимрозрізом (рис. 10), тому крім розрізу по проксимальної складки зап'ястя проводяться і поздовжні розрізи над променевої та ліктьової кістками (рис. 5, 11). При цьому слід щадити поверхневу тильну гілка променевого нерва і сам ліктьовий нерв.
з) Розтин вогнищ тильній поверхні кисті проводиться з розрізу, що проходить паралельно елементарним утворень шкіри. Більш значні поперечні розрізи тилу кисті, відповідні ходу шкірних складок, внаслідок пошкодження вен і лімфатичних судин призводять до виникнення набряку, стазу і порушення функції.
б-в - стулковий розріз кінчика великого пальця, проведений занадто близько до волярной поверхні, привів до утворення «мови», що порушує дотикальну функцію пальця
г-оррігірованіе наслідків неправильного розрізу, показаного на попередніх малюнках, шляхом операції
Слід зазначити. що розрізи, що проходять паралельно поперечним борознах пальців і долоні, не можна проводити безпосередньо по згинальні борознах, так як вони виконують «фіксуючу» функцію, діють як суглоби шкіри. Тому їх збереження надзвичайно важливо.
Як видно з вищевикладеного, напрямок розрізів при втручаннях з приводу панаріциев слід вибирати дуже продумано і жодним чином не можна виробляти розріз через область найбільшої припухлості за принципом «як попало». Тому слід серйозно ставитися до слів Буди: «Палець кисті є складною мережею судин, нервів і сухожиль і дуже невдячною грунтом для« сміливого »хірурга».
Проте занадто малі, поверхневі і не на відповідному місці проведені розрізи можуть створювати умови для поширення інфекції. За Лексера, розріз «повинен бути настільки довгим, як це необхідно, і настільки коротким - наскільки можливо». Друга частина цього вислову в даний час при застосуванні «среднелатеральних» розрізів майже повністю втратила своє значення. Розтин панариция, однак, далеко не так просто, як про це зазвичай думають. Ми цілком згодні з висловлюванням Буди: «Наскільки малим є хірургічне втручання, настільки велике потрібне вміння і хірургічна досвідченість». Отже, практичний лікар, перш ніж розкривати панарицій, повинен всебічно обміркувати наслідки застосовуваного розрізу.
Рубець, що утворюється на його місці, порушує дотикальну функцію пальця
б - розрізи, запропоновані І. Л. Іоффе, для розкриття сухожильного панарицію
Дренування кисті після розтину панариция. Для попередження склеювання країв рани Верт пропонував проводити овальну вирізку шкіри. Овальна вирізка країв шкірної рани не тільки не доцільна, а й шкідлива, особливо в тих випадках, якщо все одно застосовується дренування. Для дренування ропи застосовуються: смужки, вирізані з гумової рукавички, м'які шматочки з дренажної трубки «Penrose» або стрічки з дренажної трубки «Wellen».
Мета дренування - створити хороший відтік з рани. Тому не слід заповнювати рану марлевими тампонами. Введення дренажу в сухожильну піхву або в порожнину суглоба також не рекомендується. Товсті гумові дренажні трубки викликають некроз навколишніх тканин, так як на пальцях і на долоні між тканинами є надзвичайно вузькі простору.
На долоні. на тильному боці кисті, а також на передпліччя слід дренувати найбільш глибоко розташовані абсцеси; це особливо важливо при наявності глибокої флегмони долоні, яка прорвалася в різних напрямках.
б - панарицій у вигляді запонки на тилу і долоні, що виник при прориві глибокої флегмони долоні. Завдання хірурга - розтин і дренування глибокої флегмони (за схемою Хомана)