Саркоїдоз (від грец. Sarx, sarcos - м'ясо, плоть + eidos - вид) - полисистемное захворювання невідомої етіології, що відноситься за своїми морфологічними особливостями до групи Гранулематоз.
Історія питання
Перша згадка про саркоїдозі шкіри (так званий папілярний псоріаз) відноситься на 1869 г. (J.Hutchinson). У 1889 р E. Besnier також описав ураження шкіри у хворого після відмороження пальців, назвавши це lupus pernio. У 1899 р C. Boeck вперше застосував термін «саркоїдоз шкіри», грунтуючись на зовнішній схожості змін шкіри з такими при саркомі. У 1917 році J. Schaumann об'єднав всі описані раніше випадки хвороби включаючи ураження різних груп лімфатичних вузлів під одним терміном - «доброякісна лимфогранулема». Протягом тривалого часу для позначення цього захворювання застосовувався епоніміческім термін «хвороба Бенье-Бека-Шумана», який мав широке поширення в класичній німецькій і французькій медичній літературі, поки в 1948 р на міжнародній конференції у Вашингтоні не був прийнятий термін «саркоїдоз», який увійшов в міжнародну класифікацію хвороб.
Хвороба зустрічається у осіб обох статей і майже всіх вікових груп. Відзначається невелике переважання жінок (53%). Пік захворюваності (80%) припадає на один з найактивніших вікових періодів - 20-40 років.
Класифікація
У 1958 році K.Wurm і співавт. [4] запропонували рентгенологічну класифікацію саркоїдозу, яка незважаючи на численні спроби модифікування залишається найбільш поширеною, причому не в останню чергу завдяки своїй простоті:
I. Стадія - лімфаденопатія середостіння.
II. Стадія - вогнищеві затемнення легеневої тканини, нерідко на тлі посиленого легеневого малюнка. Має 4 подстадии:
IIA. Посилення і сітчаста деформація легеневого малюнка.
IIБ. Поширені двосторонні дрібновогнищевий зміни в легенях (0,5-2,5 мм).
IIВ. Поширені двосторонні среднеочаговие зміни в легенях (2,5-5 мм).
IIГ. Поширені двосторонні великовогнищевого зміни в легенях (понад 5 мм).
III. Поширений інтерстиціальний фіброз легеневої тканини.
Виділяють також IV стадію саркоїдозу, до якої відносять системні прояви.
Етіологія
Етіологія саркоїдозу залишається невідомою. Протягом багатьох років в літературі домінувала концепція «особливої форми туберкульозу», до сих пір має численних прихильників, причому головним чином в нашій країні. Проте, однозначно стверджувати, що саркоїдоз етіологічно незалежний від туберкульозу, не можна. При спостереженні та лікуванні хворих саркоїдоз в протитуберкульозних закладах частота спонтанних ремісій склала 6,9-12% [5], тоді як при веденні таких хворих в умовах багатопрофільного неінфекційного медичного центру в Нідерландах - до 93,3%, що свідчить на користь значимості мікобактерії (можливо в якості тригера) в патогенезі саркоїдозу. З 50-70-х р.р. саркоїдоз став розглядатися в якості самостійної нозологічної форми, що викликається невідомим агентом. В даний час більшість вчених дотримується думки про поліетіологічності даного захворювання.
Приблизно 30% хворих мають професійний контакт з різними хімічними речовинами (пари кислот, лугів, фарб, ацетон і інші розчинники, пластмаси, цемент і ін.). Є вказівки на ряд чинників, можливо які беруть участь у виникненні і розвитку саркоїдозу: сосновий пилок, берилій, цирконій, сульфаніламіди, метотрексат та ін. Тривають пошуки аргументів на користь бактеріальної, вірусної, грибкової, паразитарної етіології саркоїдозу.
Накопичуються дані ролі генетичного апарату в розвитку захворювання. Відомі випадки сімейного саркоїдозу, хвороба може спостерігатися у близнюків (частіше у однояйцевих, ніж у дизиготних пар). У носіїв HLA A1-B8 саркоїдоз достовірно частіше проявляється вузлуватої еритемою, артралгіями, увеитом, в той час як у носіїв HLA B13 - частіше протікає хронічно. Проте науково доведені фактори ризику даного захворювання в даний час відсутні.
патогенез
Розвиток присаркоїдозі гранульоми імунного типу (тобто є наслідком дисбалансу субпопуляцій імунорегуляторних клітин і ослаблення Т-клітинної ланки імунітету) свідчить на користь припущення про те, що саркоїдоз є результатом імунологічних порушень внаслідок впливу на організм різних факторів екзогенного походження, що змінюють імунний статус, або є результатом первинного зміненого імунного статусу.
Початковим етапом, який з часом призводить до пошкодження паренхіми легких є скупчення запальних та імунних клітин в органах і тканинах. У легких ключова роль відводиться альвеолярним макрофагам (АМ), які беруть участь як в індуктивної, так і в ефекторних фазі імунної відповіді. АМ продукують фактор росту, що стимулює проліферацію фібробластів і В-лімфоцитів, а також IL1, що привертає в осередок запалення Т-лімфоцити. У свою чергу, Т-лімфоцити продукують IL2 (стимулює проліферацію Т-клітин, диференціювання в ефекторні клітини, залучення в кровотік CD4 +), біологічно активні речовини: хемотоксіческой фактор для моноцитів, фактори росту і диференціювання В-лімфоцитів, γ-інтерферон. IL1, який синтезується активованими макрофагами, також здатний стимулювати Т-лімфоцити, що призводить до замикання порочного кола і підтримці імунної запальної реакції. Реалізація підвищення імунологічної активності на органному рівні призводить до формування трьох взаємопов'язаних (хоча і не обов'язкових для конкретного хворого) стадій: лимфоцитарной інфільтрації (альвеоліт) - епітеліоїдноклітинних клітинної гранульоми (гранулематоз) - фіброз.
Патологічна анатомія
Основу морфологічної характеристики саркоидоза складають штамповані гранульоми, що містять одиничні клітини Пирогова-Лангханса. Центральна частина гранульоми складається з епітеліоїдних і гігантських клітин, периферичну - утворюють переважно лімфоцити, макрофаги, в меншій мірі плазматичніклітини, фібробласти. Всі перераховані клітини знаходяться на ранніх стадіях диференціювання. Казеозний некроз в центрі саркоідних гранулем - не характерний, хоча можливий.
Гранульоми, що визначаються при саркоїдозі, мають подібні риси з туберкульозними, мікотіческую, туберкулемамі при екзогенному алергічному альвеоліті (ЕАА), саркоідние ангііте легких (САЛ). Найбільш важко диференціювати саркоідние гранульоми і гранульоми туберкульозної етіології з казеозним некрозом в центрі. При саркоїдозі іноді виявляються гіалінові, а при туберкульозі - казеозние некрози. Мікоз можна розпізнати серологічними і мікробіологічними методами. При ЕАА гранульоми мають певні відмінності (див. Табл 1). За своєю будовою гранульоми при саркоідние ангііте легких (вкрай рідко зустрічається захворювання) нагадують саркоідние, проте менш чітко окреслені, гігантські клітини менших розмірів. У найбільш великих гранулемах виявляються ділянки некрозу в центрі. Основна відмінна риса - локалізація гранульом при САЛ (стінки легеневих артерій, вен) і дифузна інфільтрація лімфоцитами окремих ділянок судин і навколосудинної тканини.
Також саркоідоподобние гранульоми (т.зв. саркоідние реакція), в легких, лімфатичних вузлах та інших органах можуть визначатися при інфекційних захворюваннях (туляремія, сальмонельоз, цитомегаловірусна інфекція, Ку-лихоманка, сифіліс, лістеріоз), гістіоплазмозе, кокціодіоідозе, кандидозі, актиномикозе, паразитарних захворюваннях (аскаридоз, амебіаз, шистосомози, анкілостомоз), наслідки імунологічних аббераций, лікарської хвороби, хвороби Крона, виразковий коліт, первинному біліарному цирозі, ревматичного лихоманці, ВІЛ, лімфогра нулематозе, гістіоцитоз Х, гранулематозі Вегенера, дефектах ферментних систем, новоутвореннях, впливі на організм хімічних речовин (берилій, крохмаль, силікон, кремній, деякі медикаменти).
Звертає на себе увагу відсутність паралелізму між виразністю морфологічних змін і клінічними проявами саркоїдозу, а також виразністю останніх і рентгенологічними змінами.
Таблиця 1 Диференціальна діагностика саркоідние і ЕАА гранульом.