Етологія. Септическая (генералізація) інфекція новонароджених в Росії найчастіше (до 50%) викликається стафілококом, збудниками кишкової групи (36%), рідше стрептококами групи В, грибками і змішаної флорою. Джерело сепсису - найчастіше омфаліт, інфікування тромбу пупкових судин; при порушенні санітарного режиму в пологових будинках спостерігаються спалахи септичних захворювань.
Клінічні прояви. Сепсис, як і інші інфекції новонародженого, починається з неспецифічних симптомів. Кажуть, що «у новонародженого все, що завгодно, може бути ознакою чого завгодно». Характерна нестабільна температура, тахі-або брадикардії, апное, респіраторний дисстрес з ціанозом, порушення свідомості, кровоточивість; фебріллітет спостерігається лише у половини хворих, нередка гіпотермія. Домінують загальні симптоми: відмова від грудей, здуття живота, блювота на тлі гіпотензії і гіпоперфузії, порушення гомеостазу і шок.
Місцеві прояви можуть локалізуватися всюди - піодермія, остеомієліт, септичний артрит, абсцес мозку і т.д. При пупковому сепсисі видно виділення з пупка, його почервоніння, лимфангоит, набряк геніталій, потовщення пупкових судин.
Лабораторні показники. Насторожувати щодо сепсису повинен як лейкоцитоз вище 30х10 9 / л і підвищення відсотка молодих форм, так і лейкопенія нижче 4-5х10 9 / л і абсолютне число нейтрофілів нижче 1, 75х10 9 / л. Вважається найбільш чутливим ознакою ставлення незрілих до зрілим нейтрофилам вище 0,2-0,25. Характерні підвищення ШОЕ вище 15 мм / год, рівнів СРБ (> 8 мг / л) і прокальцитоніну (> 2 нг / л), ацидоз, гіпоксемія. Посіви сечі у віці до 3 днів рідко позитивні.
Терапія. Використовують всі ПМС, що застосовуються в педіатрії; оскільки для деяких з них вказані мінімальний вік вище 1 місяця або відсутність даних про безпеку, їх не ліцензоване (off label) застосування у новонароджених слід обґрунтовувати. Дозування ПМС у новонароджених представлені в Табл. 6.3.
При ранньому сепсисі використовують ампіцилін (лістерії!), Який при відсутності ефекту замінюють на цефалоспорин 3-4 покоління.
При пізньому сепсисі використовують аміноглікозиди в комбінації з цефтріаксоном або цефотаксиму, які замінюють при неефективності на карбапенем або глікопептид; при підозрі на внутрішньолікарняну флору використовують тикарциллин / клавуланат, а за життєвими показаннями може бути введений ципрофлоксацин.
При пупковому і шкірному сепсисі з урахуванням ролі стафілокока препарати вибору - оксацилін, цефазолін, цефуроксим або цефтріаксон в комбінації з аміноглікозидами, а при відсутності ефекту (інфекція МРЗС) - ванкоміцин. Цефалоспорини 3 покоління + аміноглікозиди використовують емпірично при інших формах внебольничного сепсису, замінюючи їх на карбапенеми, цефепім або тикарциллин / клавуланат.
Внутрішньолікарняна інфекція, особливо у дітей на ШВЛ вимагає придушення псевдомонад, серрацій і інших неферментуючих бактерій; починають терапію з цефтазидима або цефоперазону в комбінації з аміноглікозидами. При абдомінальному сепсисі ці препарати комбінують з метронідазолом (B.fragilis), проте цефоперазон / сульбактам - один або аміноглікозид - активний і відносно анаеробів. І в цих випадках в резерві залишаються карбапенеми і тикарциллин / клавуланат.
Якщо джерело бактеріємії - венозний катетер слід починати лікування з ванкомицина з аміноглікозидами, маючи на увазі стафило- або Ентерококові етіологію.
Тривалість лікування сепсису - не менше 3 тижнів. У всіх випадках, підозрілих на сепсис, слід взяти для посіву кров, ліквор, змиви зіва, вік, ануса, що дозволить коригувати емпіричні призначення.
У лікуванні сепсису у новонароджених дітей доведена (а у недоношених - строго доведена) ефективність ВВІГ. Перевага має Пентаглобін, що містить як IgG, так і IgM, його вводять по 3-5 мл / кг протягом 3-4 днів щодня зі швидкістю 1,5 мл / кг / год. ВВІГ містять тільки IgG, вводять в дозі 400-800 мг / кг зі швидкістю 1 мл / кг / год також 3 рази щодня або через день.
Протимікробну лікування поєднують з посіндромную терапією: стероїди в / в (кортизон 10 мг / кг / сут, дексаметазон 0,8-1 мг / кг / добу), гепарин і свіжозаморожена плазма (15-20 мл / кг) в залежності від фази ДВС -сіндрома.
Синдром Ріттера (аналог синдрому обшпареною шкіри) лікують антибіотиками, є дані про ефективність антистафилококкового імуноглобуліну або плазми. Місць-но постійно зволожують шкіру фізіологічним розчином, використовують антибактеріальні мазі.
Профілактика. При підозрі на інфекцію раннього початку слід призначати антибіотики. однак, на практиці це обертається лікуванням більшості новонароджених - на кожен випадок інфекції лікування отримують 11-30 дітей
У Франції, згідно протоколу2, профілактичне введення антибіотика (тільки амоксицилін + цефотаксим + амікацін- 2 дня) обмежується дітьми, що мали, крім несприятливого акушерського анамнезу, рівень СРБ> 10 мг / л і / або позитивні результати посівів. Цей захід справила помітний ефект, оскільки антибіотики з приводу передбачуваної інфекції отримали всього 4%, з яких вона була підтверджена у 1/3 (курс лікування 5,1 +/- 2,3 дня), тоді як інші 2/3 дітей лікувалися, в середньому 3,0 +/- 1,7 дня. Зниження частки дітей, які отримали профілактично антибіотики. важливо, оскільки така терапія і її тривалість чітко асоціювалися з ризиком внутрішньолікарняної інфекції пізнього початку (ОР 2,5, 1,1-5,5) 3.
Ці дані показують, що розумне обмеження профілактичного застосування антибіотиків дозволяє ефективно лікувати дітей з ранньої інфекцією, знижуючи, в той же час, частоту нозокоміальної інфекції.
Табл. 6.4. Антибактеріальна терапія інфекцій новонароджених