Септичний шок - клінічний синдром, що виникає за умови системної запальної відповіді на інфекцію, і виявляється порушенням здатності організму підтримувати гемодинаміку і гомеостаз внаслідок неадекватної оксигенації тканин і циркуляторних розладів.
Виникненню шоку сприяють: - наявність вогнища інфекції (септичний аборт, ендоміометрит, хорионамнионит, лохиометра, залишки плодового яйця та інші); - зниження загальної резистентності організму; - можливість проникнення збудників або їх токсинів в кровоносне русло.
У розвитку септичного шоку виділяють дві стадії: - гіпердинамічного - знижується периферичний опір, рефлекторно зростає робота серця, тобто серцевий викид; - гіподінаміческой - порушується перфузія і оксигенація, вдруге, по відношенню до регіональної вазоконстрикції і дисфункції міокарда.
Діагностика У разі развітіятяжелого сепсису також спостерігаються: - тромбоцитопенія <100 х10/л, которую невозможно объяснить иными причинами; - повышение уровня С-реактивного белка (В); - повышение уровня прокальцитонина> 6,0 нг / мл (А); - позитивний посів крові з виявленням циркулюючих мікроорганізмів (А); - позитивний тест на ендотоксин (LPS-тест) (В). Діагнозсептіческого шоку встановлюється, якщо до вище перерахованих клініко-лабораторних ознак приєднуються. - артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. Ст. Або зниження САД більш ніж на 40 мм рт. Ст. Від вихідного рівня); - тахікардія більше 100 уд / хв .; - тахіпное більше 25 за хвилину; - порушення свідомості (менше 13 балів за шкалою Глазго); - олігурія (діурез менше 30 мл / год); - гіпоксемія (РаО2 менше 75 мм рт. Ст. При диханні атмосферним повітрям); - SpO2 <90%; - повышение уровня лактата более 1,6 ммоль/л; - петехиальная сыпь, некроз участков кожи.
Необхідно проводити такі заходи: 1) моніторинг параметрів гемодинаміки: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску; 2) контроль параметрів дихальної системи (підрахунок частоти дихання, гази крові, SpO2); 3) погодинної контроль діурезу; 4) вимір ректальної температури мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла в аксилярний ділянках; 5) посіви сечі, крові та виділень з цервікального каналу; 6) визначення кислотно-лужної рівноваги крові та насичення тканин киснем; 7) підрахунок кількості тромбоцитів та визначення вмісту фібриногену і мономерів фібрину (розчинний фібрин).
Для уявлення повноцінної картини ураження окрім перерахованих клініко-лабораторних обстежень необхідно додатково провести: - ЕКГ - з метою виявлення ступеню метаболічних порушень або ішемії міокарда; - УЗД органів черевної порожнини з метою виявлення можливих гематогенних абсцесів; - рентгенографічне обстеження органів грудної клітини з метою підтвердження гострого респіраторного дистрес - синдрому або пневмонії.
де С - сегментоядерні нейтрофіли, П - паличкоядерні лейкоцити, Ю - юні лейкоцити, Мі - міелоціти, Пл - плазматичні клітини, Мо - моноцити, Лі - лімфоцити, Е - еозинофіли.
ЛІІ = 1 в нормі. Підвищення індексу до 2 - 3 свідчить про обмежений запальний процес, підвищення до 4 - 9 - про значне бактеріальному компоненті ендогенної інтоксикації. Лейкопенія з високим ЛІІ є поганим прогностичним ознакою для хворих з септичним шоком.
Основні принципи інтенсивної терапії септичного шоку: 1. Негайна госпіталізація до відділень інтенсивної терапії. 2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної терапії з постійним моніторингом геодинаміки. 3. Підтримка адекватної вентиляції та газообміну. 4. Хірургічна санація вогнища інфекції. 5. Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування. 6. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем. 7. Антибактеріальна терапія під постійним мікробіологічним контролем. 8. Антимедіаторна терапія. Основною метою інфузійної терапії у септичних хворих є підтримка адекватного кровопостачання тканин. Обсяг інфузійної терапії у разі септичного шоку визначається комплексною оцінкою реакції гемодинаміки на інфузію (реакція АТ, особливо пульсового АТ, ЦВТ, частоти серцевих скорочень - ЧСС, швидкість діурезу). Особливе значення в цих випадках має визначення ЦВТ в динаміці. Орієнтиром є перевірка реакції ЦВТ на дозоване введення рідини (проба з об'ємним навантаженням). Пацієнту протягом 10 хвилин вводять внутрішньовенно тест - дозу рідини (див. Таблицю 1) і оцінюють реакцію гемодинаміки.
Таблиця 1. Проба з об'ємним навантаженням.
Вихідний рівень ЦВТ
Обсяг введеної рідини
Реакцію гемодинаміки оцінюють наступним чином: якщо ЦВТ збільшилось більше, ніж на 5 см вод. ст. то інфузію припиняють і проводять інотропну підтримку; якщо ЦВТ збільшилось не більше, ніж на 2 см водн. ст. то продовжують інфузійну терапію без інотропної підтримки.
Рекомендована наступну програму інфузійної терапії у разі септичного шоку. Спочатку рідину вводять зі швидкістю 10 мл / хв. протягом 15 - 20 хв. а потім - в звичайному темпі, в залежності від показників гемодинаміки, дихання, діурезу і т.д.
Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (Венофундин, рефортан, ХАЕС-сте) і кристалоїди (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) в співвідношенні 1. 2. На відміну від інших колоїдів, розчини гідроксиетилкрохмалю зменшують ступінь ушкодження ендотелію капілярів, покращують функцію легенів і зменшують прояви системної запальної реакції (В).
З метою корекції гіпопротеїнемії призначають концентровані розчини альбуміну - 20 - 25%. Застосування 5% альбуміну при критичних станах сприяє підвищенню летальності пацієнтів (А).
Включення до складу трансфузійних середовищ глюкози недоцільно (В) .Назначеніе глюкози хворим у критичному стані підвищує продукцію лактату та СО2, а також збільшує ішемічні ушкодження головного мозку та інших тканин. Інфузія глюкози виправдана тільки у випадках гіпоглікемії та гіпернатріємії.
До складу інфузійних середовищ необхідно включати свіжозамороженої плазми (600 - 1000 мл), яка є замовником антитромбіну (В). Антитромбін є інгібітором активації лейкоцитів і запобігає пошкодженню ендотелію судин, завдяки чому зменшуються прояви системної запальної відповіді і ендотоксемії. Крім того, введення свіжозамороженої плазми необхідно і для лікування ДВЗ-синдрому, який, як правило, розвивається при прогресування септичного шоку.
Інотропна підтримка. Якщо після нормалізації ЦВТ артеріальний тиск залишається низьким, то вводять допамін у дозі 5 - 10 мкг / кг / хв. (Максимум до 20 мкг / кг / хв.) Або добутамін, який вводиться зі швидкістю 5 - 20 мкг / кг / хв. Якщо ця терапія не призводить до стійкого підвищення артеріального тиску, то симпатоміметичну терапію доповнюють введенням норадреналіну гідротартрат зі швидкістю 0,1 - 0,5 мг / кг / хв. одночасно знижуючи дозу допаміну до "ниркової" (2 - 4 мкг / кг / хв.) (А). З огляду на роль бета-ендорфінів у патогенезі септичного шоку, одночасно сіпатоміметікамі виправдане застосування налоксону до 2,0 мг, який сприяє підвищенню АТ (А).
Підтримка адекватної вентиляції та газообміну. У важких випадках дихальної недостатності на тлі прогресування поліорганної дисфункції необхідно негайно вирішувати питання про переведення хворого на ШВЛ.
Показання до ШВЛ: - РаО2 <60 мм рт.ст.; - РаСО2,> 50 мм рт.ст. або <25 мм рт.ст.; - SpO2 <85%; - частота дыхания больше 40 за минуту. Поток кислорода должен быть минимальным, обеспечивая РаО2 не менее 80 мм рт.ст. (С).
Респіраторна терапія септичному шоці також повинна включати і режим позитивного тиску в кінці видиху (3 - 6 см водн.ст.), але за умови адекватного відновлення ОЦК.
Хірургічна санація вогнища інфекції. Показання до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами: - відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії; - наявність гною в матці; - маткова кровотеча; - гнійні освіти в області придатків матки; - виявлення при ультразвуковому дослідженні залишків плодового яйця.
Одним з важливих моментів у комплексній терапії сепсису і септичного шоку є антибактеріальна терапія. З огляду на, що сьогодні майже неможлива мікробіологічна експрес-діагностика, при проведенні антибактеріальної терапії доцільно дотримуватися тактики емпіричної деескалаціонной антибіотикотерапії. Після ідентифікації мікроорганізму та визначення його чутливості до антибіотиків переходять до антибіотикотерапії за даними антибіотикограми (А). Доведено, що рання емпірична антибіотикотерапія препаратом, активним відносно інфекційного агента, знижує летальність при важкому сепсисі і шоці. Для досягнення максимальної ефективності лікування починають декількома антибіотиками або одним антибіотиком широкого спектра дії. Лікування монопрепарати можливо у імунокомпетентних дорослих пацієнтів, коли застосовуються антіпсевдомонадние пеніциліни, карбапенеми, цефалоспорини третього покоління (цефотаксим, цефуроксим). Типовими антибіотиками для пульмоногенного сепсису є фторхінолони та цефалоспорини третього покоління. У разі абдомінального сепсису призначають препарати, активні проти грампозитивних, грамнегативних мікроорганізмів і анаеробів. При септичному шоці антибіотики необхідно вводити внутрішньовенно.
Тикарцилін / клавуланатДозіровка. 3-5 г в / в кожні 4-6 годин; у дітей - 75 мг / кг в / в кожні 6 часов.Особенності застосування. антіпсевдомонадние пеніцилін з інгібітором b-лактамаз, ефективний проти більшості грампозитивних (вариабелен щодо Staphylococcus epidermidis, не діє на MRSA), більшості грамнегативних мікроорганізмів і анаеробів. Застосовують для лікування сепсису абдомінального або урогенітального походження.
Піперацилін / тазобактамДозіровка. 3,375 г в / в кожні 6 годин (максимальна загальна доза - 18 г пиперациллина / 2,25 г тазобактама на добу на 3-4 прийоми); у дітей - 75-100 мг / кг в / в кожні 6 часов.Особенності застосування. інгібує біосинтез мукопептида клітинної стінки, ефективний на стадії активного розмноження, антіпсевдомонадние активність.
ЦефтріаксонДозіровка. 1 г в / в кожні 6-12 годин; у дітей - 50 мг / кг в / в кожні 12 часов.Особенності застосування. застосовується в зв'язку зі зростаючим поширенням пеніциліназопродукуючі організмів. Пригнічує синтез бактеріальної стінки, пов'язуючи один або більше пеніцилін-зв'язуючих білків. Бактерія згодом лизируется завдяки безперервній активності аутолітичних ферментів клітинної стінки.
ЦефотаксімДозіровка. 1-2 г в / в кожні 4 години; у дітей - 50 мг / кг в / в кожні 8 часов.Особенності застосування. цефалоспорин третього покоління з поліпшеною грамнегативної активністю (особливо щодо штамів Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, має різну активність щодо штамів Pseudomonas). За активністю схожий з цефтріаксоном.
ЦефепімДозіровка. 1-2 г в / в кожні 12 годин, при синьогнійної інфекції дози збільшуються; у дітей - 50 мг / кг в / в кожні 8 годин, не більше 2 г.Особенності застосування. цефалоспорин четвертого покоління. Грамнегативна активність подібна цефтазідіму, має кращу грампозитивних активність (подібну цефтриаксону). Погана проникність через гематоенцефалічний бар'єр обмежує його застосування при лікуванні менінгіту.
ЦіпрофлоксацінДозіровка. 400 мг в / в кожні 12 годин; у дітей - 10-15 мкг / кг в / в кожні 12 часов.Особенності застосування. фторхінолон з різною активністю щодо стрептококів, активний відносно MRSA, S. epidermidis, більшості грамнегативних мікроорганізмів, неактивний відносно анаеробів. Альтернативою може бути тровафлоксацин.
ЛевофлоксацінДозіровка. 750 мг в / в кожні 24 години - при пневмонії; 500 мг в / в кожні 24 години - при абдомінальній інфекції; 250 мг в / в кожні 24 години - при інфекції сечовидільної сістеми.Особенності застосування. фторхінолон з активністю проти грам позитивних та грам бактерій. Широко застосовується для лікування пневмоній. ефективний
щодо збудників абдомінальної інфекції. У зв'язку з високою концентрацією в сечі дозу для лікування захворювань сечовидільної системи необхідно зменшувати. Не рекомендований до 18 років.
КліндаміцінДозіровка. 600-900 мг в / в кожні 8 годин; у дітей - 5-10 мг / кг в / в кожні 8 часов.Особенності застосування. застосовується завдяки антіанаеробной активності, має певну активність проти стрептококів і MRSA. Має доведену ефективність проти позалікарняних штамів MRSA (Ca-MRSA). Застосовується при некротизуючу фасції, ефективний щодо стрептокока групи А (GAS). Зменшує вивільнення екзотоксинів при синдромі токсичного шоку.
МетронідазолДозіровка. навантажувальна доза - інфузія 15 мг / кг в / в ході 1 годин (1 г на 70 кг); підтримуюча доза -інфузія 7,5 мг / кг в / в протягом 1 години кожні 6-8 годин (500 мг на 70 кг), починаючи через 6 годин після навантажувальної дози, не більше 4 г за 24 години; у дітей призначається, як і у взрослих.Особенності застосування. антибактеріальний препарат (похідне імідазолу), активний відносно різноманітних анаеробів і найпростіших, зазвичай застосовується з іншими антимікробними засобами, за винятком випадків застосування для лікування псевдомембранозного коліту, де ефективна монотерапія.
ВанкоміцінДозіровка. 1 г або 15 мг / кг в / в кожні 12 годин; у дітей-30-40 мг / кг на добу в / в поділені на дози кожні 12 часов.Особенності застосування. активний відносно грампозитивної інфекції і внутрішньолікарняних штамів MRSA. Застосовується частіше в зв'язку зі збільшенням частоти виділення останніх. Призначається пацієнтам з сепсисом, у яких встановлені постійні катетери або інші внутрішні пристрої.
Имипенем з ціластатіномДозіровка. 500 мг в / в кожні 6 годин; у дітей - 10-15 мг / кг в / в кожні 6 годин. При нирковій недостатності потрібна корекція дози. Уникати використання у дітей молодше 12 лет.Особенності застосування. карбапенем з активністю відносно більшості грампозитивних (в тому числі MRSA), грам негативних мікро і анаеробів; використовується для лікування інфекцій, викликаних декількома збудниками, коли інші препарати не мають достатньо широкого спектру дії або протипоказані через токсичність. Може бути використаний для монотерапії сепсису.
МеронемДозіровка. 1 г в / в кожні 8 годин; у дітей - 40 мг / кг в / в кожні 8 годин.
Особливості застосування. карбапенем з дещо більшою активністю щодо грамнегативних організмів і кілька зниженою - щодо стафілококів і стрептококів порівнянні з іміпенемом. Використовується для монотерапії сепсіса.Антімедіаторная терапія базується на сучасних знаннях патогенезу септичного шоку і є досить перспективною. Існують переконливі докази застосування многоклональних імуноглобулінів в поєднанні з пентоксифіліном (А). З огляду на відсутність в Україні многоклональних імуноглобулінів доцільним є застосування пентоксифіліну у комплексній терапії септичного шоку та сепсису. З цією ж метою виправдано застосування дипіридамолу (В). Застосування методовекстракорпоральной детоксикації можливо після стабілізації стану пацієнтки. Застосування цих методів при розгорнутій картині поліорганної недостатності підвищує летальність пацієнтів (В).