Серцева недостатність - це порушення насосної функ-ції серця, при якому тканини і органи не забезпечуються необ-ходимо для їх метаболічних потреб кількістю крові.
Етіологія і патогенез
На 1-му році життя причиною серцевої недостатності частіше є ВПС. Серед екстракардіальних причин розвитку серцевої недостатності у дітей цього возра-ста переважають захворювання органів дихання.
У дітей старшого віку серцева недостатність возника-ет при міокардитах. перикардитах, вроджених і набутих вадах серця. інфекційний ендокардит, хронічних неспе-цифические захворюваннях легенів.
Причинами зниження скорочувальної здатності міокарда є порушення метаболізму кардіоміоцитів (міокардити, гіпоксія та ін.) Або гемодинамическая недостатність при гіпер-тензии великого чи малого кола кровообігу, вадах раз-витку серця.
клінічна картина
Гостра серцева недостатність раз-вивается, як правило, при гострих захворюваннях у дітей молодше-го віку, а також при декомпенсації хронічної недостатність-ності і характеризується швидким, нерідко раптовим розвитком функціональної неспроможності міокарда. При цьому возника-ет безпосередня загроза Життя хворого. Відзначається бурхливе наростання симптомів застою в великому (гепатомегалія, набряки) і малому (набряк легенів) колах кровообігу. Дитина стає неспокійною, кидається. Посилюється ціаноз, з'являється задишка. Дихання поверхневе, клекотіло, за участю допоміжної мускулатури; може бути кровохаркання. При перкусії нижня межа легень зміщена вниз. При аускультації в легенях вислу-Шива маса вологих непостійних хрипів, глухість сердеч-них тонів, з'являється ритм галопу. Різке зниження насосної функції лівого шлуночка призводить до порушення перфузії тка-ній внутрішніх органів і розвитку поліорганної недостатньо-сти, коматозного стану.
Хронічна серцева недостатність розвивається постепен-но, зберігається тривалий час.
Ознаками левожелудочковойнедостатності є задишка, кашель. хрипи в легенях, тахікардія, ціаноз шкіри і слі-зистой оболонок. Характерно розширення меж відносної серцевої тупості вліво, зміщення верхівкового поштовху вниз і вліво, ослаблення I тону на верхівці серця, поява ритму галопу.
При розвитку правошлуночкової недостатності спостерігаючи-ється набухання шийних вен, збільшення печінки. У зв'язку з застій-ними явищами в мезентеріальних судинах з'являються симпто-ми з боку шлунково-кишкового тракту - анорексія. відчуття тяжкості і болю в епі-гастральной області, розлад шлунку. При порушенні крово- постачання мозку (підвищення внутрішньочерепного венозного тиску-ня) виникають порушення сну, головні болі. Зміни з сто-ку нирок характеризуються олигурией, альбуминурией, Мікроген-Матура.
Кардіальні симптоми при правошлуночкової недостатньо-сти представлені збільшенням правих відділів серця; можуть оп-чати вибухне області серця, пульсація в епітастральной області. Важливим аускультативним ознакою є патології-етичні III і IV тони, вислуховуємо в четвертому міжребер'ї сле-ва або над мечовиднимвідростком.
При тотальної серцевої недостатності виявляються всі перераховані симптоми. Ступінь вираженості клінічних симптомів покладена в
основу класифікації М.Д.Стражеска і В.Х.Василенко (1989).
Відповідно до цієї класифікації виділяють наступні стадії:
- I (прихована недостатність) - задишка і тахікардія при фі-зичних навантаженні;
- НА - невелика задишка (до 50% норми) і тахікардія (до 15% норми) спостерігаються в спокої, виявляються застійні явища в легенях, помірне збільшення печінки (до 3 см з-під краю реберної дуги), пастозність тканин, зниження діурезу;
- ІБ - різкі задишка (більш 50% норми) і тахікардія (більше 15% норми) в спокої, значна гепатомегалія (більше 3-4 см з-під краю реберної дуги) з порушенням функції печінки, мас-пасивного набряки, можуть з'явитися порушення ритму (екстрасистолія, миготлива аритмія);
- III (термінальна) - незворотні морфологічні зраді-ня з боку внутрішніх органів, глибокі порушення Гомі-та гемостазу; спостерігаються збільшення числа дихальних руху-ний на 70-100% і ЧСС на 30-40%, ознаки набряку легенів, ге-патоспленомегалія, анасарка, асцит.
У дітей раннього віку першими симптомами серцевої НЕ-достатності можуть бути занепокоєння, поганий сон, труднощі при годуванні, іноді блювота. біль в животі. Основними клини-тичними симптомами є задишка і тахікардія. Набряки не характерні (іноді відзначаються периорбітальні набряки), печінка збільшена.
Діагностика. Інструментальні методи (ЕКГ. Ехокардіогра-фія) виявляють зниження скорочувальної здатності міокарда і насосної функції лівого шлуночка. Рентгенологічно обна-ружіваются ознаки застою в малому колі кровообігу (усі-ня судинного малюнка, проміжний і альвеолярний набряк ліг-ких зі скупченням транссудата в плевральнихпорожнинах).
Додаткові лабораторні тести призначаються для виявле-ня основного захворювання, що призвів до серцевого недостатність-ності (аналізи крові і сечі, УЗД внутрішніх органів та ін.).
Диференціальна діагностика. Виявляють захворювання, яке стало причиною серцевої недостатності (Неревматичних і ревматичні кардити, перикардити, вроджені та набуті вади серця. Інфекційний ендокардит. Хронічні неспеціфі-етичні захворювання легенів, порушення ритму серця і ін.).
При виявленні ознак серцевої недостатності I стадії рекомендується обмеження фізичних навантажень, додат-ковий денний відпочинок. При IIA стадії призначається постільний режим. При ПБ і III стадіях на 5-10 діб призначається строгий по-Тільну режим з повним обслуговуванням дитини. Тривалість постільного режиму індивідуальна: в середньому від 1 до 2 міс. Дієтотерапія на I стадії серцевої недостатності предус-чає вживання продуктів, багатих солями калію (ізюм, урюк, курага), ліпотропні речовинами (сир, вівсяна каша). Виключаються міцний чай, каву, какао, шоколад, гострі страви, копченості. Обмежуються овочі, що викликають здуття ки-шечника (редька, капуста, цибуля, бобові), газовані напої. На II стадії призначається дробове харчування малими порціями, зменшуються кількість солі (до 2-5 г на добу) і рідини, що вводиться (для дітей 1-го року - до 2 / з добової норми, для дітей старшого віку - за попереднім добовому діурезу). На ПБ і III стадіях рекомендуються розвантажувальні дні.
З метою поліпшення скорочувальної здатності міокарда призначають-ються серцеві глікозиди. Застосування швидкодіючих глікозидів (строфантин, корглікон) показано у випадках гострої сер-дечний недостатності. При лікуванні хронічних форм использу-ються добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті довготривалі пре-Параті (дігоксин). Для досягнення терапевтичного ефекту на-значущих доза насичення, яка потім зменшується до підтрим-жива (підбирається індивідуально для кожної дитини).
При тяжкої серцевої недостатності терапевтична доза наближається до токсичної, а іноді ознаки інтоксикації з'являються до настання терапевтичного ефекту. Підвищено-ва чутливість до серцевих глікозидів виникає в умов-ях гіпоксії, алкалоза, гіпокаліємії, гіперкальціємії. Небезпечно розвиток швидкої акумуляції препаратів при нирковій недостатності-точності. Симптомами інтоксикації серцевими глікозидами є: порушення ритму (брадикардія. Мерехтіння і тріпотіння передсердь, екстрасистолія, АВ-блокади), біль в області серця (у зв'язку зі спазмом коронарних артерій), шлунково-кишкові розлади (нудота. Блювота, рідкий стілець), порушення ЦНС (сла-бость, адинамія, головний біль. афазія. судоми. неврити, дипло-Пія, зниження гостроти зору).
До препаратів, що сприяють гемодинамической розвантаженні серця, відносяться діуретики (лазикс, верошпирон, діакарб та ін.) І периферичні вазодилататори (нітрати, каптоприл, ніфеді-пін, простациклін і ін.).
У комплекс лікарської терапії включаються кошти, послабшають шує обмінні процеси в міокарді (вітамін В12. Фолієва кислота. Инозин, рибоксин тощо.).
На I стадії хронічної серцевої недостатності проводить-ся терапія основного захворювання, призначаються кардіотрофіче-ські препарати. На IIA стадії в терапію додаються серцеві глікозиди, а на ПБ і III стадіях - діуретики.
Прогноз. На прогноз впливають основне захворювання, що викликало недостатність, а також її стадія і особливості перебігу.
профілактика
Профілактика виникнення серцевої недо-статочно зводиться до попередження та своєчасного ліку-ня захворювань, що протікають з ураженням серця.
Хворі постійно знаходяться на диспансерному обліку у кардіо-балки.