Патологічна синусова брадикардія - це синусовий ритм з частотою менше 60 в ударів в хвилину, який адекватно НЕ частішає у відповідь на фізичне навантаження (тобто є хронотропні недостатність). Комплекси QRS вузькі, їм передують зубці Р. Патологічну синусовую брадикардію слід відрізняти від фізіологічної синусової брадикардії, яка може бути у фізично тренованих людей, а також уві сні.
Зупинка синусового вузла виникає, якщо синусовий вузол своєчасно не порушується. Паузи менше 3 с при холтерівське моніторингу ЕКГ зустрічаються у 11% здорових людей (особливо часто - у спортсменів) і не повинні служити приводом для занепокоєння. Однак пауз більше 3 в нормі бути не повинно.
Синоатріальна блокада на ЕКГ схожа на зупинку синусового вузла, її головна відмінність в тому, що подовжений інтервал РР кратний нормальному. Синоатріальну блокаду високого ступеня відрізнити від зупинки синусового вузла неможливо, але лікуються ці стану все одно однаково.
Синдром брадикардії-тахікардії характеризується чергуванням синусової брадикардії або заміщає АВ-вузлового ритму з пароксизмами передсердної тахікардії або миготливої аритмії.
діагностика
Спочатку використовують неінвазивні методи, якщо ж вони не підтверджують діагноз, а підозра на синдром слабкості синусового вузла залишається, вдаються до ЕФД.
Починають зі звичайною ЕКГ в 12 відведеннях, потім при необхідності проводять холтерівське моніторування ЕКГ протягом 24 або 48 годин. Хворого просять вести щоденник, що дозволяє зіставити скарги зі змінами ЕКГ. Для реєстрації рідкісних подій використовують петльові реєстратори (запис в них ведеться протягом декількох тижнів на замкнуту «стрічку») або реєстратори, які хворий включає самостійно при появі скарг. Проби з фізичним навантаженням дозволяють виявити хронотропну недостатність.
Дослідження функції вегетативної нервової системи
Дослідження функції вегетативної нервової системи включає масаж каротидного синуса і пробу на ортостатическом столі, а також фармакологічні проби для оцінки вегетативних рефлексів.
Масаж каротидного синуса дозволяє відрізнити синдром слабкості синусового вузла від синдрому каротидного синуса. При синдромі каротидного синуса його масаж викликає асистолию більше 3 з або зниження артеріального тиску більш ніж на 50 мм рт. ст. Масаж полягає в щільному натисканні на каротидний синус з одного боку протягом 5 с. У нормі масаж каротидного синуса не повинен викликати зупинку синусового вузла, хоча він може погіршувати АВ-провідність і сповільнювати частоту синусового вузла.
Проба на ортостатическом столі використовується для діагностики вазовагальних непритомності. Якщо брадикардія провокується пробій на ортостатическом столі, то, швидше за все, вона обумовлена порушеннями вегетативної нервової системи, а не синдромом слабкості синусового вузла.
Фармакологічні проби використовують для диференціальної діагностики між синдромом слабкості синусового вузла і порушеннями вегетативної нервової системи. Повної фармакологічної денервації серця досягають в / в введенням атропіну, 0,04 мг / кг, і пропранололу, 0,2 мг / кг. Реєстрована на цьому тлі ЧСС відповідає власній частоті синусового вузла, позбавленого симпатичних і парасимпатичних впливів. Нормальне значення частоти власного ритму серця розраховують за формулою:
Частота власного ритму серця, хв -1 = 118,1 - (0,75 × вік, роки).
Якщо частота власного ритму серця виявляється нижче розрахункової, можна думати про синдром слабкості синусового вузла, якщо ж вона близька до розрахункової, брадиаритмия, найімовірніше, викликана вегетативними розладами.
Функцію синусового вузла зазвичай оцінюють за непрямими показниками. Пряме вимірювання активності синусового вузла технічно складно, і проводять його рідко.
Час відновлення синусового вузла
Час відновлення синусового вузла - це час, за яке відновлюється активність синусового вузла після робить частішим передсердної ЕКС, яка пригнічує його функцію.
Час відновлення синусового вузла більше 1 400 мс вважається патологією. Віднімаючи з часу відновлення синусового вузла довжину інтервалу RR перед ЕКС отримують коригувати час відновлення синусового вузла. Якщо воно перевищує 550 мс, це вказує на синдром слабкості синусового вузла.
недоліки
- Це непрямий показник функції синусового вузла, він відображає не тільки автоматизм синусового вузла, але і час синоатріального проведення.
- Можливі хибнопозитивні і помилково негативні результати через блокаду проведення час відновлення синусового вузла коротшає при блокаді на вході в синусовий вузол (нанесений стимул не розряджає синусовий вузол) і подовжується при блокаді на виході з нього (синусовий вузол працює нормально, але імпульс з нього виходить з затримкою)
- Час відновлення синусового вузла подовжується не у всіх хворих з синдромом слабкості синусового вузла.
Час синоатриального проведення
Спочатку визначають предсердную частоту, для чого вимірюють інтервал А1 А1 на електрограмі передсердь або інтервал РР на ЕКГ. Після цього дають екстрастімули (А2) за допомогою ЕКС у верхніх відділах правого передсердя: спочатку в кінці діастоли, а потім все ближче до А1. поки екстрастімул не потрапить на період рефрактерності (при цьому у відповідь на екстрастімул чи не з'явиться зубець Р). Потім визначають інтервал між екстрастімулом і наступним за ним спонтанним передсердним імпульсом (А3); з цієї величини віднімають А1 А1.
Вимірювання часу синоатріального проведення має на увазі, що екстрастімули не впливають на автоматизм синусового вузла, час синоатріального проведення і ретроградного проведення з передсердь в синусовий вузол однаково і синусовий вузол служить єдиним водієм ритму.
При клінічно значущому синдромі слабкості синусового вузла можливо медикаментозне лікування, імплантація кардіостимулятора або і те, і інше.
Показання до постійної ЕКС при синдромі слабкості синусового вузла визначаються наявністю скарг, достовірно викликаних порушеннями ритму і провідності (див. Табл).
Ще одне свідчення - необхідність прийому лікарських засобів, що викликають у хворого клінічно значущу брадикардію.
Препарати, що пригнічують автоматизм синусового вузла, по можливості відміняють. Якщо відміна препаратів небажана, вдаються до тимчасової або постійної ЕКС (див. Табл).
При синдромі брадикардії-тахікардії для усунення брадикардії можлива імплантація кардіостимулятора з одночасним призначенням антиаритмічних засобів для профілактики тахиаритмий.
Екстрене лікування синдрому слабкості синусового вузла включає наступні заходи:
- Атропін, 0,04 мг / кг в / в струменево.
- При неефективності медикаментозного лікування - тимчасова ЕКС.
- Ізопреналін в початковій дозі 1 мкг / хв в / в іноді використовується в якості тимчасового заходу перед ЕКС. При зупинці кровообігу ізопреналін зазвичай не використовують.
Показання до постійної електрокардіостимуляції