Московська медична академія ім. И.М.Сеченова
Питання оптимізації вторинної профілактики інсульту
Провідне значення в профілактиці повторного інсульту має комплексний підхід, що включає лікарські, нелікарські і в ряді випадків хірургічні методи лікування. Необхідно відзначити, що хворому, що переніс ТІА або інсульт, в більшості випадків потрібне постійне лікування, припинення або навіть перерву в якому може привести до розвитку повторного інсульту або інших серцево-судинних захворювань.
На жаль, вторинна профілактика інсульту не отримала в даний час необхідного поширення в нашій країні. Хворі, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА, часто не приймають постійно антигіпертензивні і антитромбоцитарні засоби; хірургічні методи лікування (каротидної ендартеректомія, стентування), прийом статинів здійснюються в одиничних випадках. Серед хворих, які перенесли ТІА або інсульт, переважає нерегулярний прийом препаратів в залежності від самопочуття, часто без суворого контролю артеріального тиску.
Багато хворих, що перенесли ТІА або інсульт, не проводять профілактику повторного інсульту і інших серцево-судинних захворювань через недостатню інформованість про ефективні засоби лікування. Порівняно часто хворі, які перенесли ТІА або інсульт, спостерігаються тільки неврологами в поліклініках за місцем проживання або не звертаються в поліклініку після виписки з лікарні. Відносно невелика частина хворих спостерігаються в спеціалізованих реабілітаційних центрах спільно з кардіологами. Значна частина хворих регулярно (або курсами) приймають лише препарати, що покращують мозковий кровообіг і метаболічні процеси в головному мозку, але при цьому не використовують антигіпертензивні засоби та інші ефективні методи вторинної профілактики інсульту.
При проведенні антигіпертензивної терапії слід з обережністю у хворих, які перенесли ТІА або ішемічний інсульт і мають виражений стеноз або оклюзію хоча б однієї сонної артерії. Результати дослідження PROGRESS показали, що чим більше знижується артеріальний тиск після перенесеного інсульту або ТІА, тим краще прогноз щодо розвитку повторного інсульту або інших серцево-судинних захворювань [10]. Однак безсумнівна перевага значного зниження артеріального тиску не можна екстраполювати на хворих з вираженим стенозом або закупоркою сонних артерій, частка яких становить приблизно 20% серед хворих, які перенесли ТІА або ішемічний інсульт. Значне зниження артеріального тиску у хворих, що мають значні стенози або закупорки сонних і хребетних артерій, пов'язане з істотним ризиком ускладнень, аж до розвитку інсульту [11]. При цьому якщо у хворого після хірургічного лікування, наприклад каротидної ендартеректомії, відновлюється нормальний просвіт артерії, то ризик від проведення антигіпертензивної терапії істотно знижується [11]. Питання про ефективність антигіпертензивної терапії в групі хворих, які перенесли ТІА або ішемічний інсульт і мають виражений стеноз або оклюзію хоча б однієї сонної артерії, вимагає подальшого вивчення.
Не викликає сумнів, що всі хворі, які перенесли ТІА або ішемічний інсульт, повинні пройти дослідження стану сонних і хребетних артерій методом дуплексного сканування. Якщо виявляється значний стеноз внутрішньої сонної артерії, необхідна консультація судинного хірурга для вирішення питання про хірургічне лікування. У тих випадках, коли хірургічне лікування не проводиться і у хворого залишаються значні стенози або закупорки сонних і хребетних артерій, не слід прагнути до значного зниження артеріального тиску. Нормалізація артеріального тиску (зниження артеріального тиску нижче рівня 140/90 мм рт. Ст.) Пов'язана з ризиком розвитку ішемічних ускладнень.
Важливими аспектами антигіпертензивної терапії є регулярність прийому антигіпертензивних засобів і адекватний контроль артеріального тиску. На жаль, багато хворих на артеріальну гіпертензію, які перенесли ТІА або інсульт, приймають антигіпертензивні засоби нерегулярно, найчастіше в період погіршення самопочуття. Головний біль і запаморочення нерідко розцінюються як надійні критерії рівня артеріального тиску і необхідності прийому антигіпертензивних засобів [1, 3]. Відсутність цих скарг, загальне добре самопочуття трактуються хворими як повне одужання, при якому не потрібно ні контроль артеріального тиску, ні тим більше прийом антигіпертензивних засобів. Однак артеріальна гіпертензія часто протікає безсимптомно (її ще називають "тихим вбивцею"), а приписувані їй симптоми, наприклад головний біль, нерідко з'являються у хворих вже після перенесеного інсульту, і у частини з них можуть розглядатися як соматоформні розлад. Погіршення самопочуття у хворого з артеріальною гіпертензією часто викликано зміною його емоційного стану, наприклад підвищеною тривожністю.
Важливим напрямком оптимізації антигіпертензивної терапії служить лікування поєднаних тривожних і депресивних розладів у хворого, який переніс ТІА або інсульт. Проведення психотерапії, застосування антидепресантів і / або анксіолітиків зазвичай покращують самопочуття, зменшує вираженість головного болю, запаморочення та інших скарг. На цьому тлі необхідний поступовий підбір антигіпертензивних засобів для нормалізації артеріального тиску, роз'яснення необхідності регулярного їх прийому, що дозволяє домогтися бажаного результату - стабільного зниження рівня артеріального тиску. В цьому аспекті може допомогти проведення добового моніторингу артеріального тиску. Демонстрація хворому відсутності зв'язку підйому артеріального тиску з суб'єктивними відчуттями, як це спостерігається в більшості випадків, дозволяє підвищити його сприйнятливість до регулярної антигіпертензивної терапії під контролем АТ, що представляє одне з найбільш ефективних напрямків профілактики інсульту та інших серцево-судинних захворювань [1, 3].
Значна частина хворих на артеріальну гіпертензію, які перенесли інсульт, мають когнітивні порушення, при цьому у 20-30% хворих вони досягають ступеня деменції. В даний час позитивний вплив на когнітивні функції у хворих на артеріальну гіпертензію доведено лише для кількох груп антигіпертензивних засобів - блокаторів кальцієвих каналів, ІАПФ, блокаторів рецепторів до ангіотензину II.
Результати нашого дослідження показали, що у хворих, які перенесли інсульт і мають когнітивні порушення, поступове зниження артеріального тиску, засноване на прийомі блокатора рецепторів до ангіотензину II епросартана (Теветену ®), є ефективним і безпечним засобом вторинної профілактики інсульту і когнітивних порушень [2]. Так, 30 хворих у віці від 53 до 80 років (середній вік - 66,5 року), які перенесли інсульт (28 хворих - ішемічний інсульт, 2 - крововилив в мозок) і мають помірне когнітивне розлад (26 хворих) або легкий ступінь деменції ( 4 хворих), брали протягом 6 міс комбіновану антигіпертензивну терапію, однією з провідних складових якої був Теветен (по 600 мг / добу). На тлі лікування встановлено достовірне (p<0,05) снижение АД (систолического с 167,6±23,2 до 132,8±19 мм рт. ст. диастолического с 101,7±15,1 до 82,1±10,1 мм рт. ст); у большинства (26 из 30) больных достигнута нормализация АД. За весь период наблюдения только у одного больного развился повторный ишемический инсульт с полным регрессом возникших неврологических расстройств, у остальных больных сердечно-сосудистых заболеваний не возникало. Результаты нейропсихологического исследования (краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, батарея тестов для оценки лобной дисфункции, шкала деменции Маттиса, проба Шульте, тест повторения цифр, тест вербальных ассоциаций, тест запоминания 12 слов по модифицированной методике Гробера и Бушке) выявили улучшение когнитивных функций как в целом по группе (p<0,05), так и у большинства (24 из 30) больных. Безопасность и эффективность терапии Теветеном у больных, перенесших инсульт, могут быть вызваны как его гипотензивным действием, связанным с блокадой рецепторов к ангиотензину II, симпатолитическим эффектом, так и его вероятным церебропротективным действием. Полученные данные показывают эффективность и безопасность постепенного снижения АД, основанного на приеме Теветена, в отношении улучшения когнитивных функций.
Таким чином, в даний час розроблені ефективні засоби вторинної профілактики інсульту: відмова від куріння і зловживання алкоголем, раціональне харчування, достатні фізичні навантаження, нормалізація АТ на основі антигіпертензивної терапії. Хворим, які перенесли ТІА або ішемічний інсульт, рекомендується тривалий прийом антитромбоцитарних засобів або варфарину (при миготливої аритмії), каротидної ендартеректомія (при вираженому стенозі внутрішньої сонної артерії) і прийом статинів. На жаль, в нашій країні ефективні засоби вторинної профілактики інсульту використовуються у відносно невеликої частини хворих. Їх широке впровадження в повсякденну клінічну практику здатне привести до істотного зниження захворюваності повторним інсультом і смертності від нього.