Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Ребров А.П.
Д.м.н. проф. завідувач кафедри госпітальної терапії лікувального факультету Саратовського державного медичного університету (СГМУ).
Системний червоний волчанка- це захворювання, що розвивається на основі генетично зумовленого недосконалості імунорегуляторних процесів, що приводить до утворення імунокомплексного запалення, наслідком якого є пошкодження багатьох органів і систем.
Частота ВКВ 4-250 випадків на 100 000 населення в рік. У США щорічна захворюваність ВКВ становить 50 -70 нових випадків на 1 млн. Населення.
Більше 70 проц. хворіють у віці 14-40 років, пік захворюваності припадає на 14-25 років. Співвідношення жінок і чоловіків від 8: 1 до 10: 1, серед дітей - 3: 1.
Пускова роль РНК-містять і повільних вірусів (ретровірусів):
1. освіту антітіл до ДНК і РНК - містить вірусів,
2. присутність параміксовірусних цитоплазматических включень,
3. присутність тубулоретикулярні структур в епітелії і всередині лімфоцитів,
4. включення типу С-онкорновіруса в біоптаті нирок і шкіри.
Мають значення:
1. генетичні фактори (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. ендокринні фактори (вплив естрогенів),
3. фактори навколишнього середовища (ультрафіолетове опромінення, вплив бактеріальної та вірусної інфекції, лікарських преаратов).
Системний червоний вовчак - иммунокомплексное захворювання, для якого характерна неконтрольована продукція антитіл, що утворюють імунні комплекси, що зумовлюють-щие різні ознаки хвороби.
ЦВК відкладаються в субендотеліальному шарі базальної мембрани судин багатьох органів.
Місце фіксації депозитів (шкіра, нирки, хориоидального сплетіння, серозні оболонки) оп-ределяются такими параметрами антигену, або антитіла, як розмір, заряд, молекулярна конфігурація, клас імуноглобулінів і т.д.
клінічна картина
Поразка шкіри - досить різноманітно, у 20-25% шкірний синдром - початковий ознака бо-лезни, у 60-70% - з'являється на різних етапах захворювання.
Виділяють 28 варіантів шкірних змін при ВКВ від еритематозних плями до важких бульозних висипань.
Поразка суглобів і періартікулярних тканин - артралгії у 100% хворих, тендиніти, тендовагініти, асептичні некрози кісток - у 25% хворих.
Міалгії - у 35 - 45% хворих.
Ураження легень:
1. в 50-80% - сухий і випітної плеврит,
2. васкуліт,
3. пневмоніт.
Поразка серця і судин
1. перикардит - частіше сухий, випітної,
2. міокардит,
3. ендокардит - частіше мітральний, також аортальний, трикуспідального клапан,
4. артерії середнього і дрібного калібру,
5. аорта і її гілки,
6. тромбози магістральних судин кінцівок,
7. тромбофлебіти
Ураження шлунково-кишкового тракту і печінки - в 50% випадків:
- ураження стравоходу - 10-15%,
- ішемія стінки шлунка і кишечника,
- гепатомегалия - 25-50%.
Вовчаковий нефрит: активні форми
1. бистропрогрессирующий,
2. нефрит з нефротичним синдромом,
3. нефрит з вираженим нефрітіческім синдромом
Нефрит з мінімальним сечовим синдромом
Поразка нервової системи
1. васкулопатия - 65%,
2. тромобози і справжні васкуліти - 15%,
3. інфаркти і геморагії,
4. антитільної і иммунокомплексное поразку
Клінічні прояви:
1. головний біль,
2. психічні розлади
3. ураження черепних і периферичних нервів,
4. судомні напади,
5. зорові порушення,
6. минущі порушення мозкового кровообігу.
Лабораторні дослідження
1. LE-клітини - 50-80%,
2. антинуклеарні антитіла,
3. антитіла до двуспиральной ДНК - 50%,
4. антитіла до односпіральной ДНК - 60-70%.
Анемія нормоцитарна і нормохромна, лейкопенія, лімфоцитопенія, тромобоцітопенія.
Класифікація ВКВ
Варіант перебігу: гострий, підгострий, хронічний,
Ступінь активності: I - мінімальна, II - помірна, III - висока
Критерії діагностики системного червоного вовчака (американська асоціація ревматологів, 1982 р.).
- Еритема на щоках, над скуластими виступами,
- Дискоїдні вогнища вовчака,
- фотосенсибілізація,
- Виразки в порожнині рота або носа,
- Неерозівний артрит,
- Плеврит або перикардит,
- Персистирующая протеїнурія більше 0,5 м за добу або зміни сечового осаду,
- Судоми і психози,
- Гемолітична анемія або лейкопенія або тромобоцітопенія,
- Наявність LE-клітин або антитіл до ДНК або SM-антитіл або хибнопозитивна реак-ція Вассермана,
- Наявність АНФ.
Наявність 4 ознак робить діагноз достовірним.
Для встановлення діагнозу ВКВ велике значення мають молодий вік, жіноча стать, завзята лихоманка, значна і швидка втрата маси тіла, посилене випадіння волосся.
Лікування системного червоного вовчака
Системний червоний вовчак (ВКВ) - аутоімунне захворювання, в основі патогенезу кото-рого лежать дефекти иммунорегуляции, що призводять до неконтрольованої гіперпродукції аутоантитіл до компонентів власних тканин і розвитку хронічного запалення, за-щоМ трагивающим багато органів і системи.
Для лікування ВКВ використовуються:
1. Основні методи патогенетичної терапії,
2. Методи інтенсивної терапії,
3. Додаткові методи патогенетичної терапії,
4. Допоміжні засоби
Абсолютні показання до лікування глюкокортикостероїдами при ВКВ:
1. Висока запальна активність,
2. Поразка внутрішніх органів, в першу чергу нефрит,
3. Ураження центральної нервової системи,
4. Гематологічні порушення.
Переважна доза преднізолону 1-1,5 мг / кг на добу, в середньому близько 60 мг / сут, протягом 4-8 тижнів з поступовим зменшенням до підтримуючої дози 5-10 мг / добу, яку приймають тривало, часто довічно, перехід від дози преднізолону 60 мг / сут до дозі 35-40 мг / сут займає 3 місяці, а до дозі 15-20 мг / сут - 6 місяців.
Основні препарати для лікування ВКВ
Глюкокортикостероїди для прийому всередину. Найбільш часто застосовуються - преднізолон, метилпреднізолон (метипред, медрол), застосовуються рідко або як альтернатива - триамсинолон.
Глюкокортікостероідидля внутрішньовенного введення (пульс-терапія). Найбільш часто застосовуються - метилпреднізолон (метипред, солюмедрол, урбазон).
Імунодепресанти. Найбільш часто застосовуються - циклофосфамід (циклофосфан), азатіоприн (имуран). Застосовуються рідко або як альтернатива - хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (сандиммун).
Амінохінолінові похідні. Найбільш часто застосовуються - гидроксихлорохин (плаквенил). Застосовуються рідко або як альтернатива - хлорохін (делагіл).
Схеми застосування основних препаратів для лікування ВКВ
Преднізолон всередину.
1. переважна терапія - 1-15 мг / кг / добу (в середньому 50-60 мг / сут) 4-8 тижнів,
2. підтримуюча терапія - 5-10 мг / сут (10-15 років, часто довічно).
Метилпреднізолон внутрішньовенно.
1. переважна терапія - 500-1000 мг у відповідності зі схемою інтенсивної терапії,
2. підтримуюча терапія - 500-1000 мг 1 раз на місяць (до 24 місяців).
Азатіоприн.
1. переважна терапія - 100-150 мг / сут,
2. підтримуюча терапія - 50-100 мг / сут (до 5 років).
Гидроксихлорохин.
1. переважна терапія - 600 мг / добу,
2. підтримуюча терапія - 200-400 мг / добу (довгостроково, нерідко довічно).
Інтенсивна терапія системний червоний вовчак
Основні показання до застосування пульс-терапії:
- Активний люпус-нефрит (особливо з нефротичним синдромом, артеріальною гіпертензією, швидким підвищенням рівня креатиніну),
- Гостре тяжке ураження ЦНС (менінгоенцефаліт, енцефаломіелополірадікулоневріт, поперечний мієліт),
- Гематологічний криз, глибока тромбоцитопенія,
- Виразково-некротичний шкірний васкуліт,
- Легеневий васкуліт,
- Висока активність хвороби, резистентна до терапії.
Основний метод інтенсивної терапії системного червоного вовчака - пульс-терапія - проводиться метилпреднізолоном в дозі 500-1000 мг / добу внутрішньовенно.
Дози менше 1000 мг метилпреднізолону на добу застосовуються при підвищеному ризику по-бочних явищ - у літніх хворих, при наявності високої артеріальної гіпертензії, вираженої серцевої недостатності та ін.
Рідше використовується дексаметазон в середній дозі 100-150 мг на добу за різними схемами.
Доцільно застосування наступних схем:
- Щомісячне введення 1000 мг метилпреднізолону протягом 1 року,
- Комбінована (з додаванням 1000 мг циклофосфану) пульс-терапія, як триденна, так і програмна протягом року.
Найбільш поширені методики інтенсивної терапії:
- Класична пульс-терапія по 1000 мг метилпреднізолону на добу внутрішньовенно крапельно протягом 3 послідовних днів (3000 мг на курс),
- Введення в / в зменшених доз метилпреднізолону (250-500 мг / добу) до досягнення сумарної дози близько 3000 мг на курс,
- Щомісячне введення внутрішньовенно 1000 мг метилпреднізолону протягом 6-12 місяців,
- Комбінована пульс-терапія в / в 1000 мг метилпреднізолону 3 дні поспіль + 1000 мг циклофосфану в 1-й або 2-й день (метилпреднізолон і циклофосфан вводяться послідовно),
- Щомісячне в / в введення 1000 мг метилпреднізолону +1000 циклофосфана протягом 12 місяців,
- Щомісячне в / в введення 1000 мг циклофосфану протягом 12 місяців.
Знижувати дозу перорального преднізолону безпосередньо після проведення пульс-терапії глюкокортикостероїдами не рекомендується (можливий тимчасовий синдром відміни).
Додаткові методи патогенетичної терапії ВКВ
Плазмаферез є методом вибору при гострих станах і вкрай високої активності хвороби, резистентності до терапії. Плазмаферез проводиться курсом по 3-6 процедур через день або 2 рази в тиждень, а також програмно - 1 раз на місяць щомісяця протягом року і більше і щоб уникнути синдрому "рикошету" завжди поєднується з наступним в / в введенням глюкокортикоїдів та циклофосфану.
Синхронна інтенсивна терапія: проведення плазмаферезу курсом (3-6 процедур) з подальшою комбінованої пульс-терапією з глюкокортикоїдами та циклофосфаном.
Відразу після першої процедури плазмаферезу проводиться послідовне введення 1000 мг метилпреднізолону і 1000 мг циклофосфану, після повторних сеансів плазмаферезу при курсовому лікуванні вводять в / в тільки метилпреднізолон в дозі 500-1000 мг.
Синхронна інтенсивна терапія також може проводиться щомісяця протягом 12 місяців і більше.
Внутрішньовенне введення імуноглобуліну (сандоглобулин, імуноглобулін людини нормальний):
- Блокада FC-рецепторів і FC-залежного синтезу аутоантитіл,
- Антіідіотіпіческіх активність,
- Модуляція активності Т-лімфоцитів і синтезу цитокінів,
- Зміна структури і розчинності циркулюючих імунних комплексів.
Застосування імуноглобулінів внутрішньовенно - метод вибору при вираженій стійкою тромбоцитопенії, при резистентності до терапії люпус-нефриту. Рекомендується введення препарату в дозі 400-500 мг / кг на добу протягом 3-5 послідовних днів. потім 1 раз на місяць протягом 6-12 місяців.
Циклоспорин А - механізм дії при ВКВ пов'язаний з інгібіції синтезу інтерферону-альфа і здатний пригнічувати експресію ліганда CD40 на мембрані Т-лімфоцитів.
При ВКВ застосовують невисокі дози циклоспорину А (менше 5 мг / кг / сут, частіше 2-2,5 мг / кг / добу). Показані ефективність при люпуснефрите (виражений антіпротеінуріческій ефект), тромбоцитопенії. анемії і лейкопенії, шкірних проявах ВКВ, рефрактерном до терапії полисерозите і артриті. На тлі терапії циклоспорином А знижується рівень антикардіоліпінові і антитромбоцитарних антитіл.
Циклоспорин А - альтернативний препарат другого ряду при непереносимості та неефективності глюкокортикоїдів і цитостатиків. Циклоспорин А можна призначати при вагітності.
Міофетіл Мікофелат (Селлсепт) - селективний іммуносупрессант. Активне з'єднання - микофенольная кислота - неконкурентний інгібітор ферменту, що лімітує швидкість синтезу гуазінових нуклеатідов, проявляє цитостатичну, а не цитотоксичну активність.
Більш виражений антипроліферативний ефект щодо Т-, і В-лімфоцитів, має антипроліферативну дію відносно мезангіальних клітин нирок, пригнічує утворення антитіл.
У хворих ВКВ з ураженням нирок - альтернатива азатіопріну і ціклофосфану при кращій своїй переносимості.
"Біологічні агенти" - антіідіотіпіческіе моноклональні антитіла, внутрішньовенний імуноглобулін, моноклональні антитіла до ІЛ-10.
Аутологічної трансплантація стовбурових клітин.