Скарлатина - одна з клінічних форм стрептококової інфекції, що протікає гостро з симптомами загальної інтоксикації, ангіною і характерним висипом на шкірі.
збудник - ß-гемолитический стрептокок групи А. виробляє ерітрогенний токсин (токсин Діка).
Епідеміологія.
Шляхи передачі - крапельний і контактний. Джерело інфекції - хвора різними клінічними формами стрептококової інфекції (частіше скарлатиною).
Найбільш битий вік - діти 3-9 років.
Клінічна картина.
Періоди перебігу захворювання:
- Інкубаційний період (1-12 днів, частіше 2-7)
- Період розгорнутих клінічних проявів (5-10 днів)
- Період реконвалесценції (5-10 днів)
діагностичні синдроми
Характерна для скарлатини тріада синдромів:
Синдром інтоксикації (головний біль, підвищення температури тіла, блювота)
Висип, що з'являється протягом перших 2-х днів хвороби (важливий диференційно-діагностична ознака, що дозволяє відмежувати скарлатину від захворювань, що супроводжуються скарлатиноподібної екзантемою)
Висип поширюється протягом кількох годин і проявляється мелкоточечной червоною висипом на гиперемованими тлі шкіри.
Переважно локалізується на згинальних поверхнях рук, внутрішніх поверхнях ніг в низу живота, накопичуючись в природних складках шкіри (симптом Паста); на обличчі висип покриває щоки і лоб, відтіняючи блідий, не покритий нею носогубний трикутник (симптом Філатова). Губи яскраво-червоні (вишневі) і потовщені (симптом Розенберга). Можлива поява міліарний і петехіальних висипань. Інші елементи висипу не характерні (диференційно-діагностична ознака).
Висип зберігається 3-7 днів і зникає, не залишаючи пігментації.
Результат висипу - лущення, найбільш яскраве - на кінчиках пальців ніг і рук у вигляді великих відшаровуються пластинок; лущення зберігається протягом 2-3х тижнів і служить основою для ретроспективної діагностики скарлатини на цих термінах.
Синдром ангіни: від катаральної до некротической, частіше реєструється гнійний процес в мигдалинах (фолікулярна або лакунарна ангіна). Тонзиліт супроводжується яскравою, чітко відмежовані гіперемією м'якого піднебіння і реакцією регіонарних лімфатичних вузлів.
Зміни мови: протягом перших 3-4х днів він густо обкладений білим нальотом, в подальшому швидко очищається і стає яскраво-червоним з збільшеними сосочками (симптом малинового мови).
Скарлатинозне серце (розвивається на 2-3й тижня хвороби): глухість серцевих тонів, дихальна аритмія, систолічний шум на верхівці. Функціональні розлади повністю зникають після мінімальної фізичного навантаження.
Можливий розвиток екстрабукальна (рановий, опікової, післяпологовий) скарлатини без характерного синдрому ангіни: висип локалізована переважно навколо вхідних воріт інфекції. Цю форму захворювання реєструють рідко, діагноз встановлюють після виключення інших інфекційних процесів.
Методи дослідження.
Виділення збудника в посівах зі слизових оболонок зіва не має високої діагностичної значущості через широкої поширеності стрептокока в мікрофлорі слизових оболонок порожнини рота.
Аналіз крові: лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням формули вліво, збільшення ШОЕ.
- Стафілококова інфекція - наявність гнійного вогнища з висипаннями навколо нього;
- Кір - плями Бельського-Філатова-Коплика, на 3-4й день підвищення температури і поява висипу (характерна етапність (зверху вниз)).
- Краснуха - відсутність гострого тонзиліту і гіперемірованна фону шкіри, наявність висипань в області носогубного трикутника, збільшення і хворобливість потиличних л / у.
- Псевдотуберкульоз - ангіни немає, гіперемія слизової оболонки зіва, брадикардія, біль в суглобах і м'язах, диспепсія, висип крупніше, ніж при скарлатині і локалізується навколо суглобів, часто набуваючи геморагічний характер.
- Висип після прийому лікарських препаратів - розташована на незмінному фоні шкіри, носить різноманітний характер без типової локалізації, покриває носогубний трикутник.
Лікування.
Антибіотики пеніциліну (всередину або парентерально) у віковому дозуванні протягом 5-7 днів.
При гнійних ускладненнях - комбінована антибактеріальна терапія.
При алергічних ускладненнях - протизапальні та антигістамінні препарати.
Зазвичай хворі лікуються в домашніх умовах.
Обов'язковій госпіталізації підлягають діти першого року життя, хворі на середньотяжкі і важкі форми і за епідпоказаннями (діти з багатодітних сімей, гуртожитків, закритих дитячих установ).
профілактика
Хворих дітей у віці 3-9 років не допускають в дитячий колектив протягом 22 днів від початку захворювання, у всіх інших випадках - протягом 10 днів.
При виникненні захворювання в дитячому садку або перших двох класах школи накладають карантин на 7 днів.
У тих випадках, коли хворий на скарлатину отримує лікування амбулаторно, дітей, які контактували з ним, не допускають в дитячі колективи протягом 17 днів.
Ранні ускладнення розвиваються з симптомів початковій стадії скарлатини або безпосередньо примикають до неї. В основі їх походження лежить скарлатини токсемия або інфекція стрептококом.
Пізні ускладнення часто бувають відділені від початкової стадії безліхора-дочним періодом, протягом якого ніяких проявів скарлатинозной інфекції може і не бути. Пізні ускладнення розглядають як алергічну реакцію сенсибилизированного орга-нізму по відношенню до стрептокока.
Ранні ускладнення.
Шийний лімфаденіт -самое часте ускладнення (спостерігається в 40% випадків). Припухання шийних залоз - один з постійних симптомів початковій стадії скарлатини. Як ускладнення його розглядають тоді, коли пухлина досягає значних розмірів і дуже болюча. Звичайний результат- зворотний розвиток, набагато рідше-нагноєння (3%). Ознаки гнійної інфільтрації: підвищення температури, л / у робляться мало рухливими, згуртовуються між собою і зі шкірою, шкіра червоніє, розм'якшується, з'являється флуктуація. Іноді (при септичній скарлатині) залози і навколишнє соеди-ково тканину, піддаючись запальної інфільтрації, утворюють тверду пухлина, що не виявляє ознак розм'якшення; на разрезе- некроз залоз і сполучної тканини; некротичні маси відходять після розрізу самі собою, оголюючи глибоко лежачі органи шиї - м'язи, судини ( «сухий некроз»). При таких формах лімфаденіту прогноз несприятливий. Серйоз-ве значення лімфаденіту обумовлюється можливістю проникнення стрептококів в кров і які спостерігалися іноді смертельним кровотечею з судин шиї, які руйнуються некротическим процесом.
Некротична ангіна (скарлатина діфтероіди) - займає за частотою 2-е місце (30%). При сепТ-чеський скарлатині - постійний симптом початковій стадії. Як ускладнення розвивається після 4-5-го дня хвороби; завдяки йому надовго затримується падіння температури. Нальоти мають слівкообразний вид, не підносяться або мало підносяться над рівнем слизової оболонки. В окремих випадках зовнішню схожість з дифтерійними нальотами буває надзвичай-чайно велике, але по суті це два різних процеси: дифтерійні бацили відсутні, фібринозно ексудація виражена в більшості випадків слабо; сутність процесу зводиться до глибоко проникає некрозу слизової і підслизової; після відходження нальотів залишаються глибокі виразки, перфорації і дефекти в мигдалинах, м'якому небі, язичку. Некротична ангіна - одне з найсерйозніших ускладнень. Небезпека і тут полягає в можливості сепсису, а також смертельного кровотечі; частіше ж запальний процес безпосередньо проникає в середнє вухо і додаткові порожнини носа.
Некротичний (діфтероідная або афтозний) стоматит. Частотa близько 25%. Поверхневі некрози слизової мови і порожнини рота, що залишають після себе хворобливі виразки. Значення цього ускладнення зводиться головним чином до утрудненого годівлі хворого.
Запалення середнього вуха (отит). Частота - приблизно 15%. При септичній скарлатині отит з'являється вже на 1-му тижні як результат безпосереднього переходу некротичного процесу із зіву, так як в дитячому віці євстахієву труба широка і коротка, що сприяє переходу із зіву. У цих випадках запалення порожнини середнього вуха носить характер діфтероідная або некротизирующего. При середньо-і легкій формі з'являється у вигляді звичайного гнійного отиту на 2-й або на початку 3-го тижня, рідше пізніше; при пізньому отиті йому часто передує загострення ангіни. Симптоми: підвищення температури, ослаблення слуху, болючість при тиску на козелок вуха. На самостійну біль діти часто не скаржаться, ніж скарлатинозний отит відрізняється від грипозного або коревого. Інша відмінність - швидке утворення гнійного ексудату і само-самостійності прорив барабанної перетинки. При сприятливому перебігу процес закінчується на 2-3 тижні. Але набагато частіше, ніж при отитах іншого походження, доводиться спостерігати несприятливий результат: процес може перейти на антрум і комірки соскоподібного відростка (мастоїдит), з'являється болючість при тиску на соскоподібного відросток, почервоніння і набряклість шкіри над ним, оттопиріванія вушної раковини, свисание задньої стінки слухового проходу, в деяких випадках-параліч лицьового нерва. Процес може поширюватися на мозкові оболонки (менінгіт), або веде до тромбозу синусів і навіть яремної вени. При тромбозі синуса в рідкісних випадках процес закінчується благополучно організацією тромботичних мас, частіше ж веде до гнійного розплавлення тромбу. Скарлатина мастоидит сам по собі нерідко служить осередком для розвитку септикопіємії, причому характерні для мастоідіта клінічні симптоми можуть бути відсутніми і тільки тривала неправильного або интермиттирующего типу лихоманка змушує думати про необхідність оперативного втручання.
Після скарлатини навіть без мастоідіта іноді залишається хронічне генетично з вух, яке веде до значного ослаблення слуху. У частині випадків запальний процес може перейти на внутрішнє вухо, в результаті чого розвивається повна глухота, яка у маленьких дітей веде до глухо-німоти.
Запалення придаткових порожнин носа (синусити). Частота 4-5%. Найчастіше спостерігається етмоїдит і фронтит, гайморит і сфеноідіт - значно рідше. При септичній скарлатині синусити з'являються вже на 1-му тижні, але клінічно часто нічим не проявляються; підозрілі профузні гнійні виділення з носа. У цих випадках діагноз встанов-ється лише на розтині шляхом спеціального розпилу черепа. При середньотяжкій формі синусити виявляються на 2-3-му тижні. Симптоми: підвищення температури, рясні виділення з носа, набряк і болючість в області пазух. Хворобливість має певну локалізацію: при етмоїдиті - у верхньо-внутрішнього кута ока і на верхньому столітті, іноді випинання очі, при фронтите - набряк в області надбрівних дуг, при гаймориті - на щоці і нижньому столітті. Результат - найчастіше повне одужання, іноді - емпієма пазухи, остеомієліт, гнійний менінгіт.
Синовит. Частота 8-10%. З'являється в кінці 1-й або на 2-му тижні. Уражаються головним чином дрібні суглоби: кисть, пальці та ін. Супроводжується підвищенням температури і всіма ознаками запалення синовіальної оболонки суглоба: болем, почервонінням, пухлиною суглоба. Ексудат стерильний. Патогенез точно не з'ясований: ймовірно, він зводиться до скарлатини токсемії. Одне з найлегших ускладнень. Результат - мимовільне і повне зворотний розвиток. Слід диференціювати від гнійного артриту як одного з проявів септикопиемии при септичній скарлатині, і від пізнього поліартриту.
Ускладнення з боку органів дихання (риніт, ларингіт, трахеобронхіт, пневмонія, плеврит). При значному ураженні зіва і носоглотки з усіх відділів дихального тракту до процесу залучається найчастіше порожнину носа. Гнійний риніт - постійне явище при септичній скарлатині. В основі лежить той же некротичний процес, як і в зіві. Очистивши отвори носа від гною і корок, іноді простим оком можна помітити фібринозно-некротичні маси, що вистилають носову перегородку і всю порожнину носа.
Гортань, трахея і бронхи вражаються рідко. Спостереження старих лікарів - «Scarlatina evitat laryngem» (скарлатина щадить гортань) - зберігає свою силу і в даний час. Однак при септичній скарлатині іноді доводиться зустрічатися з важким некротичним ураженням гортані, яке веде до стенозу і змушує вдаватися навіть до оперативного втручання. Найчастіше зустрічаються пневмонії (4-6%), але час їх появи, етіологія і результат різні. При септичній скарлатині пневмонія раз-вивается протягом 1-го тижня (стрептококи) і дає погане передбачення. У періоді одужання пневмонія залежить від вторинної інфекції - зазвичай на грип (пневмокок); прогноз хороший. Деякі ускладнення, зокрема нефрит, мають у своєму розпорядженні до пневмонії та погіршують прогноз. У дітей грудного воз-раста пневмонії зустрічаються особливо часто, від чого залежить висока смертність цих дітей при скарлатині.
Ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту і печінки. Стравохід, шлунок і кишечник не приймають великої участі в скарлатини процесі. Блювота і пронос в початковій стадії хвороби - токсичного походження. При септичній формі в рідкісних випадках некрози можуть поширитися із зіву на глотку і стравохід. До рідкісних ускладнень треба віднести також апендицит, флегмону тонких кишок, перитоніт. Ускладнення з боку печінки спостерігається частіше, клінічно вони виявляються збільшенням печінки і жовтяницею. Збільшення печінки виявляється вже в перші дні хвороби і може залишатися протягом невизначено довгого часу. Воно залежить від гепатиту (паренхиматозного і інтерстиціального); гепатит можна виявити через багато часу після скарлатини; описані випадки переходу його в цироз. Крім того, збільшення печінки застійного характеру може з'явитися внаслідок розлади кровообігу.
Час появи і патогенез жовтяниці при скарлатині різні. Справжня жовтяниця шкіри і склер з жовчними пігментами в сечі спостерігається насамперед при септичній скарлатині; в цих випадках вона має ті ж клінічні особливості (пофарбований стілець), і той же генез як і септичні жовтяниці іншого походження. Далі, в періоді одужання іноді можна спостерігати жовтяницю, мабуть, застійного характеру (знебарвлені випорожнення). Як на причину такої жовтяниці вказують на збільшення л / у в області воріт печінки, на холецистит, який досить часто зустрічається при скарлатині. У частині випадків жовтяниця може з'явитися в результаті комбінації скарлатини з інфекційної або так званої катаральної жовтяницею.