Стернального пункція і трепанобиопсия
Морфологічне дослідження кісткового мозку проводять з метою верифікації діагнозу і кількісної оцінки функції кістковомозкового кровотворення у хворих з різними формами гемобластазов, анемії і деякими іншими захворюваннями, а також для контролю за ефективністю терапії.
Дослідження кістковомозкового пунктату в цьому відношенні є незрівнянно більш інформативним, ніж визначення морфологічного складу периферичної крові.
Використовуються два способи отримання матеріалу:
1) стернальная пункція;
2) трепанобиопсия гребінця клубової кістки.
Останній метод більш точний, оскільки одержувані зрізи кісткового мозку повністю зберігають архітектоніку органу, дозволяють оцінити дифузний або вогнищевий характер змін в ньому, вивчити співвідношення кровотворної та жирової тканини, виявити атипові клітини і т.п ..
Аспірація кісткового мозку при стернальной пункції так чи інакше порушує структуру кісткового мозку і не виключає Примішування до пунктату периферичної крові. У той же час слід враховувати, що процедура стернальной пункції більш проста в технічному відношенні і звичайно не вимагає участі хірурга.
Трепанобіопсію кісткового мозку доцільно використовувати в якості основного методу дослідження для діагностики алейкемічна форм лейкозів, еритреми, миелофиброза та інших мієлопроліферативних і лімфопроліферативних захворювань, при гіпо-і апластична анемія або в разі отримання сумнівних або неясних результатів пунктата кісткового мозку.
Стернальную пункцію проводять в процедурному кабінеті з дотриманням всіх правил асептики і антисептики. Пункцію проводять короткої толстостенной стерильною голкою Кассирского, що має запобіжний щиток, який не допускає занадто глибокого проникнення голки і пошкодження органів середостіння. Після обробки шкіри та звичайної місцевої анестезії шкіри, підшкірної клітковини і окістя проколюють м'які тканини над тілом грудини на рівні II-III межреберья. Щиток-обмежувач встановлюють на відстані 5 мм від поверхні шкіри і проколюють зовнішню пластину грудини. При цьому рука відчуває своєрідний провал голки. Вийнявши мандрен, до голки приєднують 10-20-грамовий шприц і насмоктують в нього близько 0,5-1,0 мл кісткового мозку. Вміст шприца переносять на предметне скло і готують мазки, які фіксують і забарвлюють за Романовським-Гімзою. При необхідності клітини кістковомозкового пунктату можуть бути пофарбовані іншими методами.
Найбільш зручним інструментом для виконання трепанобиопсии кісткового мозку є голка Jamshidi. Інструмент являє собою циліндричну голку довжиною близько 10 см, дистальна частина якої протягом приблизно 1,5 см має конічне звуження зовнішнього контуру і внутрішньої порожнини. Голка закінчується гостро заточеним зрізом. Всередину голки поміщається стилет-обтуратор, що має зріз, площина якого збігається зі зрізом голки Jamshidi. Стилет-обтуратор за допомогою замкового пристрою міцно фіксується всередині голки.
Біопсію проводять в області задньо-верхньої ості правої і лівої клубових кісток (spina iliaca posterior superior).
Пацієнта розташовують в одному з двох положень:
а) сидячи на високій кушетці спиною до лікаря, тулуб кілька зігнуте вперед, для упору на коліна можна покласти подушку, ноги пацієнта стоять на лавці, або,
б) лежачи на боці на високій кушетці, ноги зігнуті в колінах і приведені до грудей, спина кілька зігнута,
в) лежачи на животі.
У виняткових випадках (вкрай важкий стан пацієнта, штучна вентиляція легенів, великі терміни вагітності і ін.), Коли жодна з цих положень неможливо, біопсію Виконуємо в положенні лежачи на спині в області передньо-верхньої ості клубових кісток. Обсяг биоптата, що отримується з передньо-верхньої ості завжди значно менше.
Після пальпації і вибору місця біопсії на шкіру незмивною маркером наносять мітку. Шкіра обробляється розчинами антисептиків як операційне поле. Тонкою голкою розчином препарату для місцевої анестезії (2% розчин новокаїну, 1% розчин лідокаїну) виконують знеболювання шкіри ( 'лимонна скоринка') і пошарове анестезію тканин аж до окістя. Особливо ретельно слід инфильтрировать окістя, вводячи розчин анестетика з зусиллям в декількох точках. Перший прокол окістя супроводжується почуттям уколу, про що потрібно попередити пацієнта. Після того, як окістя инфильтрирована розчином анестетика, необхідно почекати настання анестезії близько 1 хв. Пробний укол голкою в окістя, що втратила больову чутливість, сприймається як тактильне відчуття.
Далі вводиться голка Jamshidi зі стилетом-обтуратором, зафіксованим всередині голки, і просувається крізь м'які тканини до окістя. У напрямку кілька латерально і вгору (в сторону передньо-верхньої ості цієї ж клубової кістки), обертально-поступальною ходою із зусиллям голка впроваджується вглиб кісткового масиву. Обертальні рухи навколо осі голки повинні відбуватися по черзі за і проти годинникової стрілки не більше ніж на 120 ° в ту і іншу сторону. Проникнення за кортикальну пластинку сприймається, як відчуття 'провалу' в тканину меншої щільності. Після того, як кортикальна пластинка пройдена, лікар виймає з голки Jamshidi стилет-обтуратор і обертально-поступальним рухом заглиблюється в кістку на 3-4 см. Введення голки Jamshidi в товщу губчастої кістки супроводжується для хворого неприємними відчуттями з іррадіацією в стегно, про що необхідно попередити пацієнта. Обертальні рухи з амплітудою близько 120 градусів в одну і іншу сторону повинні ретельно координуватися із зусиллям поступального руху голки вперед. Якщо поступальний рух буде переважаючим, голка зімне губчасту кістку, а не виріже циліндричний стовпчик. Після того, як голка проникла в кістку на достатню глибину, необхідно кілька разів повернути її в одному напрямку навколо осі. Далі, неразмашістимі обертальними рухами в одну і в іншу сторону голка виводиться на 2-3 мм назад з кістки. Дотримуючись особливу обережність, щоб не зігнути голку, інструменту із зусиллям надають кілька інший напрямок (на 10-15 °) і обертально-поступальною ходою знову вводять на 2-3 мм углиб. Потім голку знову виводять на 2-3 мм з кістки і, надавши їй із зусиллям протилежний зміст, знову ввинчивают на 2-3 мм углиб. Описане дію повторюють всього 4 рази, змінюючи нахил голки на 10-15 градусів вгору і вниз, вправо і вліво в будь-якій послідовності.
Якщо останню частину маніпуляції виконати недостатньо ретельно, то при вилученні голки Jamshidi, стовпчик кісткової тканини, пов'язаний підставою з кісткою, залишиться на місці.
При правильному виконанні маніпуляції в просвіті голки виявляється трепанобіоптате довжиною 3-3,5 см. Спеціальним металевим стрижнем, діаметр якого менше діаметра дистального отвори голки Jamshidi, біоптат виштовхується через отвір з боку рукоятки інструменту, а не через отвір ріжучого кінця.
Після виконання трепанобиопсии через цей же шкірний прокол можна отримати аспірат кісткового мозку, пропунктіровать задньо-верхню ость клубової кістки в 1-1, 5 см в стороні від трепанационного отвори.
Аспірацію кісткового мозку ніколи не слід робити до виконання трепанобиопсии в цьому ж місці, оскільки крововилив в кістковомозкових осередках, яким завжди супроводжується аспірація кісткового мозку, буде перешкоджати гістологічного дослідження трепанобіоптате.
На шкіру накладається асептична пов'язка (наклейка). Пацієнт повинен провести під наглядом медичного персоналу не менше 30 хвилин з міхуром льоду в області, де виконувалася біопсія.