Спайкової хвороби стали часто згадувати в літературі з кінця XIX і початку XX століття в зв'язку з розвитком абдомінальної хірургії. Найбільш частою причиною спайкової хвороби є запалення червоподібного відростка (апендикса) і апендектомія (близько 43%), на другому місці стоять захворювання і операції на органах малого тазу і операції з приводу непрохідності кишечника (близько 30%).
Загальні відомості про спайкової хвороби
Органи черевної порожнини і малого таза (матка, маткові труби, яєчники, сечовий міхур, пряма кишка) зовні покриті тонкою блискучою оболонкою - очеревиною. Гладкість очеревини в поєднанні з невеликою кількістю рідини в черевній порожнині забезпечує хорошу смещаемость петель кишечника, матки, маткових труб. Тому в нормі робота кишечника не заважає захопленню яйцеклітини маткової трубою, а зростання матки під час вагітності не перешкоджає нормальній роботі кишечника і сечового міхура.
Запалення очеревини - перитоніт - дуже небезпечне захворювання. І воно тим небезпечніше, ніж більший простір в черевній порожнині або в малому тазу захоплює. Але в організмі існує механізм, що обмежує поширення перитоніту, - утворення спайок.
При розвитку запального процесу в малому тазу тканини у вогнищі запалення стають набряклими, а поверхню очеревини покривається клейким нальотом, що містить фібрин (білок, що становить основу кров'яного згустку). Плівка фібрину на поверхні очеревини в вогнищі запалення склеює сусідні поверхні один з одним, в результаті чого виникає механічне перешкоду для поширення запального процесу. Після закінчення гострого запального процесу в місцях склеювання внутрішніх органів можуть утворюватися зрощення у вигляді прозоро-білястих плівок. Ці зрощення і називаються спайками. Функція спайок - захист організму від поширення гнійно-запального процесу по черевній порожнині.
Запальний процес в черевній порожнині не завжди призводить до утворення спайок. Якщо лікування розпочато вчасно і проведено правильно, ймовірність утворення спайок зменшується. Спайки утворюються тоді, коли гострий процес переходить у хронічний і процес загоєння розтягується за часом.
Спайки можуть заважати нормальній роботі внутрішніх органів. Порушення рухливості петель кишечника може призводити до кишкової непрохідності. Спайки, що зачіпають маткові труби, матку, яєчники, порушують потрапляння яйцеклітини в маткову трубу, пересування сперматозоїдів по матковій трубі, зустріч сперматозоїдів і яйцеклітини, просування зародка після зачаття до місця прикріплення в порожнину матки. У гінекології спайки можуть бути причиною безпліддя і тазових болів.
Симптоми спайкової хвороби
Масштаби спайкового процесу в черевній порожнині можуть бути різними: від тотального поширення по всій поверхні очеревини до утворення окремих тяжів (штранг), фіксованих в 2 точках і викликають здавлення кишкових петель.
Гостра форма проявляється раптовим або поступовим розвитком больового синдрому, посиленою перістальтікойкішечніка, блювотою, підйомом температури. Болі можуть носити наростаючий характер.
При дослідженні крові виявляється лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
При наростанні кишкової непрохідності виникає блювота вмістом тонкої кишки, з'являються симптоми подразнення очеревини, тахікардія. У разі подальшого зростання явищ не-прохідності спостерігається здуття кишечника і відсутність його перистальтики. знижується добовий діурез. розвивається артеріальна гіпотензія. спостерігається ціаноз. акроціаноз. спрага, сонливість, прострація, гіпопротеїнемія. порушення водного обміну - спочатку позаклітинна, а потім і внутрішньоклітинна дегідратація. Порушується мінеральний обмін. різко знижується рівень калію і натрію в крові, що проявляється клінічно загальною слабкістю, гіпотензією, ослабленням або зникненням рефлексів. Порушення білкового та водно-сольового обміну визначають тяжкість стану хворого і глибину інтоксикації.
При интермиттирующей формі спайкової хвороби больові напади з'являються періодично, інтенсивність болю різна, виникають диспепсичні розлади, явища дискомфорту, запори. Хворі з цією формою спайкової хвороби неодноразово госпіталізуються в хірургічні відділення.
Хронічна форма спайкової хвороби проявляється ниючими болями в животі, почуттям дискомфорту, запорами, зниженням ваги тіла і періодичними нападами гострої кишкової непрохідності.
Причини спайкової хвороби
Найбільш частою причиною утворення спайок є запальні захворювання органів малого таза. Чому? Давайте розбиратися разом.
Запальні захворювання статевих органів зустрічаються у 60-65% всіх гінекологічних хворих. Значну питому вагу складають запалення маткових труб і яєчників.
При попаданні інфекції в маткові труби далеко не завжди утворюється запальнийексудат. Може статися абортування гострого запалення слизової оболонки труб до переходу його в стадію ексудації. У багатьох хворих утворився в гострій стадії захворювання ексудат розсмоктується. Лише у невеликої частини хворих гострий запальний процес в маткових трубах призводить до поширення запального серозного або гнійного ексудату по всій трубі. Ексудат, ізлівшійся через черевне отвір труби в черевну порожнину, може викликати відповідну реакцію - випадання фібрину, заклеювати брюшное отвір, яке з часом герметично облитерируется. Маткова труба перетворюється в замкнуту порожнину. При розвитку гнійного процесу в ній утворюється пиосальпинкс. Якщо маточне отвір труби залишається відкритим, можливо вилиття ексудату в порожнину матки і далі через піхву назовні. З маткових труб з ексудатом і гематогенним шляхом бактерії можуть проникнути в яєчник і викликати його гнійне розплавлення (пиовар).
Як маткова труба, так і яєчник у міру накопичення запального ексудату збільшуються в розмірах, при цьому труба набуває ретортообразную, а яічнік- кулясту форму. У слизовій оболонці труби спостерігаються ділянки десквамації епітелію і склеювання протилежних поверхонь з утворенням перегородок. В результаті формується многокамерное мешотчатое освіту, заповнене в одних випадках серозним ексудатом - гідросальпінкс, в інших - гнійним ексудатом - пиосальпинкс. При склеюванні, а потім і зрощенні піосальпінксу і піовара в місцях зрощення може статися розплавлення капсул.
Білкову оболонку яєчника і стінки маткової труби в міру відкладення в них гіалуронової кислоти і розростання фіброзної тканини перетворюються в щільні, непроникні капсули. Ці запальні освіти (гідросальпінкс, піосальпінкс, пиовар, гнійні тубооваріальні пухлини) зазвичай зрощені зі стінками таза, з маткою, маткової трубою, яичником протилежного боку, з сальником, сечовим міхуром і кишками. Освіта непроникних для мікробів капсул і великих зрощень в гострій стадії грає захисну роль, перешкоджаючи поширенню інфекції. Надалі, після загибелі збудників запального процесу, ці непроникні капсули затримують розсмоктування накопичився серозного або гнійного ексудату.
Розміщення елементів малого таза при запальних мішечкуваті утвореннях значно змінюється, нерідко порушується і функція сусідніх органів (прямої кишки, сечового міхура) і, звичайно, дітородна функція.
Механічні (травматичні) пошкодження очеревини або серозної оболонки або вплив на них деяких хімічних речовин (йод, спирт, антибіотики, сульфаніламідні препарати, тальк і ін.) Також сприяють інтенсивному утворенню спайок.
Спайки розвиваються при крововиливі в черевну порожнину, особливо при інфікуванні вилилась крові. У гінекології часто причиною утворення спайок є кровотеча при позаматкової вагітності і при апоплексії яєчника. Експериментально доведено значення травми очеревини, охолодження або перегрівання її в розвитку спайкової хвороби.
Наявність сторонніх тіл (серветок, дренажів) в черевній порожнині під час оперативного втручання також супроводжується утворенням спайок.
Зрідка спайкова хвороба розвивається в результаті таких вроджених аномалій, як площинні зрощення між кишковими петлями (тяжі Лейна) або зрощення між частинами ободової кишки (мембрани Джексона).
У ряді випадків утворення спайок набуває прогресуючий перебіг, причини якого не цілком встановлено, проте значення обсягом запального процесу і вірулентності мікробної флори не викликає сумніву. У цих випадках виникають деформації кишечника, порушується нормальна моторика і евакуація кишкового вмісту.
Діагностика спайкової хвороби в гінекології
Запідозрити наявність спайок в черевній порожнині можна у пацієнток, в минулому перенесли запальні захворювання малого таза, хірургічні операції на органах малого тазу і черевної порожнини, і у жінок, які страждають на ендометріоз. Однак тільки у половини пацієнток з наявністю більше двох факторів ризику розвитку передаються статевим шляхом в анамнезі спайки виявляються під час лапароскопії (операції, вчасно якої в передній черевній стінці роблять невеликі отвори, через які вводять оптичний прилад, що дозволяє оглянути порожнину, і спеціальні хірургічні інструменти).
Гінекологічний огляд дозволяє припустити наявність спайкового процесу в черевній порожнині з можливістю 75%.
Непрохідність маткових труб за даними гістеросальпінгографії (в матку вводять контрастну речовину, виробляють рентгенологічні знімки) і ультразвукове дослідження з великим ступенем вірогідності вказує на наявність передаються статевим шляхом, проте прохідність маткових труб не дозволяє виключити наявності спайок, що істотно перешкоджає настанню вагітності.
Звичайне ультразвукове дослідження не дозволяє достовірно виявити наявність спайок малого тазу.
Дуже перспективним в діагностиці передаються статевим шляхом на сьогоднішній день представляється метод ядерного магнітного резонансу. За допомогою цього методу одержують знімки, що відображають "стан справ" на різних рівнях.
Головним методом діагностики передаються статевим шляхом є метод лапароскопії. Він дозволяє не тільки виявити наявність спайок і оцінити тяжкість передаються статевим шляхом, але і провести лікування.
Розрізняють три стадії передаються статевим шляхом за даними лапароскопії:
I стадія: спайки розташовуються навколо маткової труби, яєчника або в іншій області, але не заважають захопленню яйцеклітини;
II стадія: спайки розташовуються між маткової трубою і яєчником або між цими органами та іншими структурами і можуть заважати захопленню яйцеклітини;
III стадія: відбувається або перекрут маткової труби, або її закупорка спайками, або повна блокада захоплення яйцеклітини.
Лікування спайкової хвороби
Лікування, в залежності від показань, може бути консервативним або оперативним.
Показання до операції можуть виникнути при гострому нападі спайкової непрохідності кишечника (екстрена або термінова операція) або при рецидивуючому перебігу спайкової хвороби (планова операція). При екстреної операції виробляють розсічення спайок, резекцію некротизированного ділянки кишки. При хронічній формі спайкової хвороби виконують операцію Нобл або її модифікації.
Передбачити протягом спайкової хвороби практично неможливо. При частих рецидивах спайкової хвороби хворі втрачають працездатність. Прогноз більш сприятливий при одиничних спайках.
У гінекології головним методом лікування передаються статевим шляхом є лапароскопія. За допомогою спеціальних мікроманіпуляторів проводиться адгезіолізіс - розсічення і видалення спайок. Адгеолізіс проводиться наступними методами:
- лазеротерапія - розсічення спайок за допомогою лазера);
- аквадіссекція - розсічення спайок з допомогою води, яка подається під тиском;
- електрохірургія - розсічення спайок з допомогою електроножа.
Під час лапароскопії для профілактики утворення нових післяопераційних спайок використовуються наступні методи:
введення в простору між анатомічними структурами різних бар'єрних рідин (декстрана, повідіна, мінеральних масел та ін.);
окутиваніе маткових труб і яєчників спеціальними полімерними розсмоктується плівками.