Спеціалізована допомога надається в стоматологічних відділеннях республіканських, крайових, обласних, міських лікарень, клініках хірургічної стоматології медінституту, науково-дослідних інститутів стоматології, щелепно-лицьових відділеннях науково-дослідних інститутів травматології та ортопедії.
При надходженні постраждалих в приймальне відділення стаціонару їх доцільно виділити в наступні сортувальні групи (наводиться по В. І. Лук'яненко):
Перша група - потребують невідкладних заходах кваліфікованої або спеціалізованої допомоги в перев'язочній або операційній відділення. У цю групу включають поранених в обличчя з триваючим кровотечею з-під пов'язок або з порожнини рота; знаходяться в стані асфіксії або з нестійким зовнішнім диханням, після трахеотомії з тугий тампонадою порожнини рота і глотки, що знаходяться в несвідомому стані. Вони направляються в операційну або перев'язну на носилках в першу чергу.
Друга група - потребує уточнення діагнозу і визначення ведучого по тяжкості ушкодження. До них відносяться поранені з поєднаними пораненнями обличчя та щелеп, ЛОР-органів, черепа, органів зору та іншими.
Третя група - підлягають напрямку в відділення в другу чергу. У цю групу включаються всі постраждалі, які не ввійшли в перші дві групи.
Перед початком хірургічної обробки потерпілий повинен бути обстежений клінічно і рентгенологічно. На підставі отриманих даних визначається обсяг втручання. Хірургічна обробка, незалежно від того рання вона, відстрочена або пізня, повинна бути одномоментною, повноцінної і по можливості здійснена в повному обсязі, включаючи місцево-пластичні операції на м'яких тканинах і навіть кісткову пластику нижньої щелепи (Кабаков Б. Д.).
В основу сучасного лікування переломів кісток покладено такі принципи: ідеально точне зіставлення відламків, приведення уламків по всій поверхні зламу в положення щільного зіткнення (збиту), міцна фіксація репоніровать і дотичних поверхнями зламу уламків, що виключає або майже виключає будь-яку видиму оком рухливість між ними за весь період, необхідний для повного зрощення перелому. Дотримання зазначених принципів забезпечить первинне зрощення перелому, що скорочує терміни лікування таких хворих.
При невогнепальних переломах щелеп ортопедичний метод лікування був і залишається в даний час основним. Так, для лікувального закріплення уламків нижньої щелепи приблизно в 75% випадків застосовуються внутріротова шини.
Найбільшого поширення серед ортопедичних методів закріплення уламків щелеп отримали назубні дротові шини - гладкі одночелюстной і з зацепнимі петлями для межчелюстного еластичного витягнення і фіксації. Гладкі дротові шини застосовуються при переломах в межах зубного ряду, коли відламки мають незначну рухливість і легко вправімой при накладенні шини.
Крім того, необхідною умовою для можливості накладення такої шини є наявність не менше 2-3 міцно стоять зубів на кожному уламку. Якщо ж лінія перелому проходить за межами зубного ряду (область кута, гілки щелепи), то слід вдаватися до накладання шин з зацепнимі петлями на зуби обох щелеп з подальшим міжщелепним еластичним витяжкою. Такий же метод шинування показаний при значному зміщенні уламків при переломах в межах зубного ряду.
Як правило, фіксація шини до зубів здійснюється накладенням лігатур з бронзово-алюмінієвого дроту або ж за допомогою швидкотвердіючої пластмаси.
В даний час наявні на постачанні стандартні назубні стрічкові шини з нержавіючої сталі з зацепнимі гачками (Васильєва В. С.), які не потребують індивідуального виготовлення, в значній мірі спрощують і прискорюють шинирование постраждалих.
При неможливості Назубних шинування (мала кількість зубів або повна відсутність) лікування може бути здійснено внутрішньоротовими фіксують протезами і апаратами - типу шини Порта, Вебера, М. М. Ванкевич, А. І. Степанова, Р. М. Фрігофа і ін.
Показання до застосування остеосинтезу в загальних рисах можна характеризувати однією фразою: остеосинтез при переломах щелеп повинен бути застосований в тих випадках, коли в силу місцевих або загальних причин не можна обійтися ортопедичними заходами (назубних, гнуті, дротові або стандартні конструкції, лабораторні апарати і шини) для абсолютної нерухомості уламків.
Якщо ж в момент проведення оперативного втручання не вдається, в силу тих чи інших причин, домогтися точного зіставлення і міцного закріплення уламків, то хірург зобов'язаний доповнити іммобілізацію ортопедичними заходами. З цього ні в якому разі не слід, що додаткова фіксація дискредитує метод остеосинтезу.
Однією з умов гарного результату оперативного втручання є прагнення до нанесення при виробництві остеосинтезу мінімальної травми вже і без того травмованої нижньощелепний кістки. На підставі клініко-рентгенологічних даних визначається область перелому, характер і ступінь зміщення відламків, співвідношення лінії перелому і коренів зубів, а також з'ясовуються анатомічні особливості нижньощелепний кістки (розташування нижньощелепного каналу, його стосунки з верхівками коренів зубів).
Введення протиправцевої сироватки, місцеве введення антибіотиків в передопераційному періоді, санація порожнини рота, наскільки це можливо, тимчасова іммобілізація уламків - все це є профілактикою ускладнень. Необхідно пам'ятати, що при переломах в межах зубного ряду інфікування зони перелому може наступати не тільки через розрив слизової або пошкоджену шкіру, але і з околоверхушечних запальних вогнищ як з зубів, що знаходяться в лінії перелому, так і з запальних вогнищ зубів, що стоять в безпосередній близькості від зламу. Корисно в тих випадках, де це потрібно, попередньо, крім стандартної транспортної пов'язки, накласти міжщелепну фіксацію за допомогою лігатурного зв'язування зубів.
Залежно від обстановки і числа хворих, які надійшли, необхідно вирішити питання, який метод знеболення вибрати. При цьому крім загального стану хворого вибір анестезії залежить від локалізації і характеру перелому, від часу, яке передбачається затратити для виробництва ортопедичного фіксації або остеосинтезу.
У більшості випадків при переломах тіла і гілки щелепи (за винятком високих переломів суглобового відростка, що супроводжуються вивихом суглобової головки) можливо обійтися місцевої провідникової та інфільтраційної анестезією. Провідникову анестезію краще проводити у овального отвору (при необхідності з двох сторін), щоб вимкнути не тільки чутливі, але і рухові стовбури третьої гілки трійчастого нерва. Для забезпечення більш ефективного знеболювання рекомендується провести потенцирование. У ряді випадків при операції в важкодоступних областях і при тривалих оперативних втручаннях слід вдатися до ендотрахеальної наркозу.
Треба вирішити ще одне важливе питання: як вчинити з зубом, що стоїть безпосередньо в щілини перелому? Видалення цих зубів слід, по можливості, проводити до фіксації уламків і, якщо дозволяють умови (відсутність запального процесу), з ушиванням слизової оболонки порожнини рота над лункою. Це буде сприяти відмежування кісткової рани від порожнини рота і перетворить відкритий перелом в закритий. Якщо не дозволяють обставини, то видалення зуба відбувається на початку операції остеосинтезу.
Залишені в області перелому зуби підлягають активному спостереженню протягом усього періоду загоєння перелому, а в подальшому - регулярної перевірці як стану самого зуба, так і пери апікальних тканин його.
Як відомо, все переломи в межах зубного ряду потрібно вважати практично інфікованими. Тому дуже важливо досліджувати мікрофлору, заселяють область перелому, визначити її чутливість до антибіотиків.
Лікування переломів верхньої щелепи має проводитися із застосуванням ортопедичних і оперативних способів. Для цієї мети можуть бути використані: назубні гнуті дротяні шини, стандартні стрічкові шини з міжщелепний прокладкою, металеві спиці (Макієнко М. А.) з обов'язковим додаванням підборіддя пращевидной пов'язки: сталева або пластмасова шина з позаротовими стрижнями, фіксована до гіпсової шапочці; апарати Я. М. Збаржа, О. М. Фрігофа, остеосинтез відламків верхньої щелепи (по Адамсу) і деякі лабораторно виготовлені шини при наявності показань.
При переломах виличні кісток і виличні дуг зі зміщенням необхідно раннє вправлення уламків з використанням Позаротовий і внутрішньоротових методів.
Переломи кісток носа зі зміщенням можуть бути вправлені за допомогою носового дзеркала, кровоспинних затискачем з подальшою тампонадою носа.
При множинної (одночасної) травмі кісток обличчя метод постійної іммобілізації обирається в залежності від тяжкості ушкоджень тієї чи іншої кістки.
Згідно з нашими зведеними даними, поєднання переломів кісток обличчя з черепно-мозковою травмою спостерігалося у 15,7% всіх хворих, які лікувалися в умовах поліклініки та стаціонару. Серед госпіталізованих хворих питома вага черепно-мозкових ушкоджень зростає до 22,7%. Всі хворі з вказівками в анамнезі на черепно-мозкові ушкодження повинні ретельно контролюватися, консультації та комплексного лікування спільно з невропатологами.
Обсяг спеціалізованої допомоги включає в себе також проведення комплексу заходів з метою профілактики ускладнень, прискорення регенерації кісткової тканини (застосування фізіотерапевтичних методів лікування, лікувальної фізкультури, вітамінотерапії та ін.). Необхідно також забезпечити всім хворим належне харчування і правильний догляд за порожниною рота. У великих відділеннях можна рекомендувати виділення спеціальних палат для травматологічних хворих.
При всіх видах надання допомоги необхідно чітке і правильне заповнення медичної документації. На підставі наших і літературних даних, а також відповідних експертних поправок, вважаємо за можливе встановити приблизні терміни перебування хворих на стаціонарному лікуванні з травмою обличчя різної локалізації.
Зразкові терміни перебування хворих на стаціонарному лікуванні
Число днів госпіталізації