опущений кінчик
Найважливішим принципом запобігання небажаних змін носогубного кута є оцінка анатомії і підтримують механізмів кінчика носа з подальшим збереженням або посиленням підтримки кінчика, що відновить більш природний вигляд носа. Як зазначалося вище, дії, що призводять до втрати підтримки кінчика носа, можуть створити вид впав кінчика (птоз кінчика і занадто гострий носогубний кут). Нормальний носогубний кут (кут, який визначається перетином ліній, проведених від верхньої точки колумелли до субназале і від субназале до кордону червоної облямівки верхньої губи) дорівнює 90-120 °. У цих межах більш тупий кут бажаний для жінок, а більш гострий - для чоловіків. Втрата підтримки кінчика носа може призвести до його птоз і зменшення виступанія.
Лікування ускладнень, пов'язаних з опущеним носом, засноване на відновленні підтримки і виступанія носа. При виникненні такого ускладнення як опущення кінчика носа майбутня корекція залежить від правильної діагностики. Існує безліч способів збільшення опори кінчика носа, відновлення його виступанія і ротації (табл. 1).
збільшення ротації- Усічення бічних ніжок
- Зшивання склепінь наскрізними швами, зміщується латеральні ніжки до центру
- Резекція каудальной перегородки від підстави вгору (непостійний ефект)
- Цефалічна резекція (непостійний ефект)
- Пликация бічних ніжок
- Підпора для Колумелли (непостійний ефект)
- Округляється трансплантати (непостійний ефект)
- Удавана ротація - збільшення подвійного зламу, округлюються трансплантати (роблять носогубний кут більш тупим)
- Повний наскрізний (трансфіксаціонних) розріз
- Підсадка двошарового трансплантата в кінчик
- Скорочення медіальних ніжок
- Каудальний розтягує трансплантат
- Відновлена L-образна розпірка, як при реконструкції сідлоподібного носа ребровим хрящем (єдиний трансплантат для спинки / підпора для Колумелли)
- Усічення бічних ніжок (збільшення виступанія і ротації)
- Трансплантація в кінчик
- округляється трансплантати
- Впередічелюстние трансплантати
- Шви перегородки і Колумелли (приховані)
- Підпора для Колумелли (непостійний ефект)
- Каудальний розтягує трансплантат
- Високий частковий або повний наскрізний розріз
- Пликация бічних ніжок (зменшення виступанія, збільшення ротації)
- Зменшення спинки носа
- Вертикальний розподіл склепінь з видаленням надлишку медіальних ніжок з подальшим пришиванням
- Каудальний розтягує трансплантат
- Трансплантат для кореня
- Двошаровий трансплантат для кінчика
- Відновлена L-образна распорка
- Див. Збільшення ротації
- Також поглиблення носолобного кута
Зайве кирпатий (ротирована) ніс
Навпаки, можна зіткнутися з надмірно ротирована носом, із занадто тупим кутом. Надлишкова резекція каудальной перегородки є частою причиною з- зайвої ротації кінчика носа. Така ротація створює непривабливий вигляд.
Ретельна передопераційна оцінка може виявити тих пацієнтів, у яких слід уникати хірургічної ротації. Лікування ускладнень, пов'язаних з коротким, кирпатим носом, засноване на подовженні носа і його ротації в зворотному напрямку. Існують спеціальні рінопластіческіх маніпуляції, що подовжують і ротується ніс (табл. 1).
опуклості
Опуклість - це злам нижнього бокового хряща у кінчика носа через вплив сили рубцевої контрактури на ослаблені хрящі. У пацієнтів з тонкою шкірою, міцними хрящами і роздвоєністю кінчика носа ризик особливо високий. В освіті опуклості деяку роль може грати надлишкова резекція бічних ніжок і нездатність усунути розбіжність склепінь. Вважається, що опуклості є наслідком рубцевої контрактури занадто звуженої крайової смужки, що приводить при післяопераційному загоєнні до формування округлого виступу. Деякі дослідники описали зв'язок між методами розщеплення хряща і утворенням опуклостей. Однак інші впевнені, що методи вертикального поділу склепінь надійні при правильному виконанні і не створюють таких проблем.
Як ізольована деформація, опуклості зазвичай виправляються через маленький крайової розріз з мінімальним підсіченого над зміненої стороною, за яким слід відсікання або видалення частини хряща, що є причиною деформації. У деяких випадках для згладжування і приховування область покривається тонкою підкладкою з хряща, фасції або іншого матеріалу.
Відтягування крил дозаду
Для поліпшення вигляду кінчика носа часто робиться цефалічна резекція бічних ніжок нижніх бічних хрящів. Якщо залишається зайва кількість хряща, що скорочують сили загоєння згодом приведуть до відтягування крил назад (рис. 1).
Мал. 1. Пацієнтка через багато років після ринопластики з диспропорцією меду крилами і Колумелла через відтягування крил носа до заду
Це часто видиме наслідок надмірної резекції бічних ніжок. Евристичне правило хірурга полягає в захисті цілої смужки шириною не менше 6-9 мм. Проте анатомічне вивчення підстави крил показує, що в нормальної популяції тонкий край крила носа є у 20% пацієнтів. Цей анатомічний варіант необхідно розпізнати для запобігання небезпеки відтягування крил назад і / або спадання зовнішнього носового клапана. Такі пацієнти можуть потребувати навіть більш консервативного підходу. Необхідно зберігати слизову оболонку передодня, так як її висічення сприяє рубцевої контрактури з відтягуванням крил.
Відтягування крил носа в нескладних випадках (1-2 мм) можна виправити хрящовими трансплантатами. Область ретракции розмічається до введення анестетика, а невеликий крайової розріз дозволяє створити точний кишеню. В цей точний кишеню можна ввести вирізаний хрящової трансплантат (зазвичай з вушного або перегородочного хряща); він повинен поширюватися вниз до сесамоподібні хрящів і бути досить широким, щоб імітувати нормальну форму бічної ніжки і склепіння.
У більш важких випадках часто застосовуються складові вушні трансплантати. Найкращий контур забезпечує чаша раковини протилежного вуха (наприклад, ліве крило - праве вухо). Після розрізу в декількох міліметрах від краю ніздрі робиться обережна диссекція з поділом зрощень, створенням кишені і зміщенням обода крила донизу. Відповідним чином вирізаний складовою трансплантат ретельно підшивається на місце.
Диспропорції крил і Колумелли
Диспропорції крил і Колумелли можуть бути причиною значного занепокоєння пацієнта. Ступінь нормального виступанія колумелли вниз з-під крил зазвичай становить 2-4 мм. Складність взаємовідносин крил і Колумелли була згрупована Gunter і співавт. які описали положення крил і Колумелли по відношенню до лінії, проведеної через довгу вісь ніздрі. Всі пацієнти поділяються на що мають опущені, нормальні або відтягнуті назад крила, а також провисає, нормальну або втягнути Колумелла. Тобто існує дев'ять можливих анатомічних сполучень, взаємовідносин крил і Колумелли (рис. 2).
Диспропорція крил і Колумелли може спостерігатися і в неоперованих носі; вона також може бути викликана хірургічної невдачею (рис. 1). Виступаюча або провисающая Колумелла може бути наслідком залишилася невиправленої деформації, такий як занадто широкі медіальні ніжки або занадто довга каудальная перегородка. Деформація може являти собою надлишкове виступаніє колумелли вниз з-під крил, вторинне по відношенню до відтягування країв крил, а не до істинної протрузії колумелли. Недостатня або втягнута Колумелла може бути проявом існувала раніше невиправленої деформації, вона може бути також викликана надмірною резекцією м'яких тканин, хряща або носової ості. Хірург повинен уникати надмірної резекції каудальної перегородки, а також резекції носової ості.
Корекція виступає або провисає колумелли може складатися в полнослойних резекції тканини перетинчастої частини Колумелли, включаючи шкіру, підшкірну тканину і, можливо, частина хвостового кінця самої перегородки. Якщо медійна ніжка занадто широка, корекція може включати економне висічення каудального краю медіальних ніжок.
Втягнути колумелли можна виправити округлюються трансплантатами, що вводяться у підстави колумелли для зміни гострого носогубного кута; при малих деформаціях можуть також допомогти підпірки для Колумелли. Для подовження короткого носа можна застосувати хрящової трансплантат. Було описано використання складових трансплантатів.
клювовидного деформація
Клювовидного деформація визначається як виражена в різному ступені повнота вище кінчика носа в поєднанні з неприродним співвідношенням кінчика і області вище кінчика (рис. 3). Причин цього може бути кілька, включно з нездатністю зберегти адекватну підтримку кінчика (післяопераційне зменшення виступанія), неадекватне видалення хрящової горбинки (переднього перегородочного кута), та / або освіту мертвого простору / рубцювання в області вище кінчика носа.
Мал. 3. Пацієнтка з надмірно резецированной кісткової спинкою і недостатньо резецированной хрящової спинкою. Її клювовидного деформація була пов'язана з довгою хрящової спинкою і тому була виправлена додатковим видаленням хрящової спинки. Для створення більш збалансованого профілю надмірно зменшена верхня третина носа була збільшена. (А) Вид збоку до операції. (Б) Вид збоку після операції.
Корекція клювовидною деформації залежить від анатомічної причини. Якщо була недостатньо резецировать хрящова горбинкою, хірург повинен додатково прибрати частину носової перегородки. Необхідно зберегти адекватну підтримку кінчика; тому корисними можуть бути такі маніпуляції, як установка підпірки для Колумелли. Якщо надмірно резецировать кісткова горбинкою, для збільшення кісткової спинки може знадобитися трансплантат. Якщо освіта клювовидною деформації пов'язано з вираженим рубцюванням, то до розгляду питання про проведення хірургічної ревізії повинні використовуватися ін'єкції кеналога або шинирование носа пластиром в ранньому післяопераційному періоді.
розріз колумелли
Зовнішній доступ для ринопластики включає розріз колумелли. Потрібно дотримуватися великої обережності при виконанні розрізу, щоб зробити його не косим, а перпендикулярним до шкіри, тим самим уникаючи ускладнення у вигляді освіти деформації за типом кришки люка. Також велику увагу слід приділяти процесу ушивання розрізу, щоб запобігти подворачіваніе країв або інші деформації (рис. 4).
Для поліпшення вивертання країв шкіри і зняття натягу з лінії шва може бути накладено одиночний підшкірний шов з полідіоксанона (PDS). Цей шов повинен забезпечити зрівняння країв шкіри і легке вивертання. Зайве вивертання створить деформацію яка для дозволу може зажадати багатьох місяців. Цим швом повинні бути точно зрівняні зрізи шкіри; інакше може утворитися непривабливий рубець. Якщо натягу на шкірі не виникає, підшкірний шов може не знадобитися.
Для закриття шкіри використовується п'ять вертикальних матрацних швів з нейлону 7-0. Перший шов зрівнює вершину перевернутої «V». Для правильного вирівнювання розрізу наступні два шва згинаються кутом від медальній частини нижнього клаптя до латеральної частини верхнього клаптя. Для зрівнювання шкіри передодня в кутку колумеллярного клаптя використовується шов з хромованого кетгуту 6-0. Цей кутовий шов важливий, так як неправильне загоєння в цьому кутку може привести до видимого втягнення.
Daniel G. Becker
Аналіз особи перед ринопластикою: взаємовідношення носа і підборіддя, носа з бровами і чолом
Нерідко увагу пацієнта і хірурга приковується тільки до носа, а його взаємини з іншим обличчям ігноруються. Відсутність оцінки напрямки носа по відношенню до підборіддя є частою помилкою доопераційного обстеження перед ринопластикою.
Клінічна картина перфорації носової перегородки
Перфорація носової перегородки представляє собою складну хірургічну проблему для отоларинголога / щелепно-лицьового хірурга. Хоча найбільш частими причинами є пошкодження, або нанесення пацієнтом самому собі, або ятрогенні, в довгому списку потенційних причин, деякі з яких опа.
Основні хірургічні методики по корекції кісткового склепіння носа
М'які тканини носа через розрізи, описані в інших розділах цієї книги, відокремлюються від кістково-хрящового каркаса вгору до рівня носолобного кута. Підсіченого має бути економним, але достатнім для забезпечення адекватного зменшення горбинки з подальшим покриттям шкірою.