Спинномозкова рідина є рідким середовищем, що заповнює порожнини головного і спинного мозку.
Дослідження спинномозкової рідини проводиться для діагностики та диференціальної діагностики захворювань ЦНС. Спинномозкова рідина утворюється в клітинах головного мозку і циркулює по ликворопроводящих шляхах субарахноїдального простору головного та спинного мозку. Вона заповнює також шлуночкову систему головного мозку.
За периваскулярні щілинах спинномозкова рідина проникає в товщу речовини мозку і невелику її кількість проходить в періендоневральние щілини периферичних нервів.
Орбітальна частина зорового нерва покрита усіма трьома мозковими оболонками (м'якою, павутинною і твердою), в зв'язку з чим спинномозкова рідина вільно циркулює в субарахноїдальному просторі зорового нерва. Це має значення в патогенезі розвитку застійного диска при гипертензионно-гидроцефальном синдромі, обумовленому підвищенням внутрішньочерепного тиску за рахунок збільшення кількості спинномозкової рідини.
Циркуляція спинномозкової рідини (СМР). СМЖ утворюється в основному в судинному сплетінні бічних шлуночків. Вона переміщається через межжелудочковое отвір в III шлуночок, а звідти через водопровід - в IV шлуночок мозку. З IV шлуночка СМЖ через отвори Люшков і Мажанді потрапляє в субарахноїдальний простір і арахноїдальні ворсинки пазух твердої мозкової оболонки (пахіонови грануляції), а звідти - в венозні синуси.
Струм СМЖ може сповільнюватися або перериватися в кожній з названих структур. Це призводить до застою СМЖ, підвищення тиску і розвитку гідроцефалії. Залежно від місця обструкції розрізняють сполучається (відкриту) гідроцефалію, при якій зберігається переміщення СМЖ між шлуночками, і несообщающейся (закриту, оклюзійну) гідроцефалію, коли повідомлення междужелудочкамі перекривається.
Причиною закупорки каналів переміщення СМЖ, особливо водопроводу, служать пороки розвитку, рубці після інфекції, крововиливи або пухлини. Всмоктування СМЖ в венозну систему через арахноїдальні ворсинки порушується при скруті відтоку через пазухи (наприклад, при тромбозі) або при підвищенні системного венозного тиску (наприклад, при серцевій недостатності). Відтік спинномозковій рідині також знижується після субарахноїдального крововиливу або менінгіту, а також при високій концентрації білка в спинномозковій рідині при пухлинах або інфекції, т. К. Арахноїдальні ворсинки закупорюються білками. Нарешті, зустрічаються випадки зменшення абсорбції без будь-яких явних зовнішніх причин. Розширення простору, заповненого СМЖ, спостерігається при первинній атрофії речовини головного мозку (hydrocephalus ex vacuo - зовнішня водянка головного мозку).
При вродженої гідроцефалії розходяться шви, що з'єднують кістки черепа, оскільки їх зрощення відбувається в більш пізній термін, череп збільшується в розмірі (буквальне значення терміна гідроцефалії - «вода на мозку»). Після зрощення швів черепа надлишок спинномозкової рідини викликає підвищення внутрішньочерепного тиску.
Склад спинномозковій рідині. У нормі склад СМЖ схожий з сироваткою. Однак в спинномозковій рідині визначається більш низька концентрація білка і Ca 2+. пов'язаного з білками. Концентрація К + в спинномозковій рідині нижче, ніж в сироватці, приблизно на 1 ммоль / л. При деяких захворюваннях головного мозку спостерігаються зміни складу спинномозкової рідини.
СМЖ в нормі прозора, як вода, і не містить еритроцитів. Виявляється невелика кількість лейкоцитів (<4/мкл, в основном лимфоциты). При инфекциях, например менингите, в СМЖ поступают лейкоциты и она становится мутной. После кровоизлияния (например, при опухоли головного мозга) в СМЖ обнаруживаются эритроциты и она окрашивается в красноватый цвет. Желтоватая СМЖ указывает на наличие пигментов крови или билирубина, связанного с белками плазмы.
Концентрація білка в спинномозковій рідині збільшується при порушенні всмоктування СМЖ арахноідальнимі ворсинками або при інфекціях, в яких беруть участь імунокомпетентні клітини.
Концентрація глюкози в спинномозковій рідині зменшується при пухлинах, гострих бактеріальних інфекціях, туберкульозі, грибкових інфекціях головного мозку і, в окремих випадках, при дефекті переносника глюкози.
Для дослідження спинномозкову рідину отримують трьома способами:
- шляхом поперекової пункції кінцевої цистерни спинного мозку,
- шляхом пункції великої цистерни мозку,
- шляхом пункції шлуночків мозку.
Першим спинномозкову пункцію провів німецький лікар-терапевт Генріх Квінке в 1890 р Цей метод він використовував для прижиттєвого вивчення цереброспинальной рідини, проведення спинномозкової анестезії і введення в спинномозковий канал імунної сироватки для лікування менінгіту. Його ім'ям названо простір між III і IV поперекових хребців, через яке проводиться поперековий прокол. Потім в 1891 р незалежно від Квінке спинномозкову пункцію проводив Вінтер. У Росії в кінці XIX в. дослідження спинномозкової рідини при різних захворюваннях нервової системи широко застосовували Г. І. Россолімо, Л. М. Пуссепа і ін.
Найбільшого поширення в практиці отримала поперековий пункція кінцевої цистерни спинного мозку, яка проводиться в положенні хворого лежачи на боці іноді сидячи. Місцем пункції у дорослої людини є проміжки між III і IV поперекових хребців, де немає спинного мозку.
Після вилучення з голки мандрена до неї приєднують градуированную трубку (водний манометр) для вимірювання тиску в порожнині спинномозкового каналу. При люмбальної пункції в положенні сидячи ликворное тиск вище - 200-260 мм вод. ст.
Тиск спинномозкової рідини орієнтовно можна визначити за швидкістю витікання ліквору: при високому тиску ліквор витікає струменем або частими краплями, при низькому - рідкісними краплями. При діагностичної пункції отримують близько 5 мл ліквору, в лікувальних цілях беруть більшу кількість. Після взяття ліквору мандрен вставляють в голку і потім її витягають. Місце проколу змазують 5% спиртовим розчином йоду. Хворого укладають на 2 год на живіт без подушки. Хворий повинен дотримуватися постільного режиму до ранку наступного дня.
На рівень тиску в спинномозковому каналі впливають як збільшення продукції спинномозкової рідини, так і порушення її відтоку. Деякі патологічні процеси, що локалізуються в порожнині черепа і в хребетному каналі, порушують циркуляцію спинномозкової рідини, що призводить до підвищення лікворного тиску.
Люмбальна пункція відносно безпечна, техніка її досить розроблена. Субокціпітальное і вентрикулярная пункції є хірургічним втручанням і проводяться тільки нейрохірургом.
Фізичні властивості і хімічний склад спинномозкової рідини
Відносна щільність її дорівнює 1,005-1,007, реакція - слаболужна (рН = 7,4).
Склад ліквору в нормі в значній мірі залежить від функціонування гематоенцефалічного бар'єру, який представляє собою гістогематичні бар'єр, вибірково регулює обмін речовин між кров'ю і ЦНС.
Неорганічні речовини включають електроліти (хлориди, натрій, калій, кальцій, магній), неорганічний фосфор, мікроелементи.
При патологічних процесах в головному або спинному мозку, а також в мозкових оболонках змінюються зовнішній вигляд, хімічний і клітинний склад спинномозкової рідини. Підвищується також ликворное тиск в спинномозковому каналі. Яскраво-кров'янистий колір ліквору вказує на домішку свіжої крові. Темно-вишневий колір вказує на наявність давно вилилась крові. Зеленувато-жовтий колір ліквору (ксантохромия) спостерігається при субарахноїдальних крововиливах, пухлинах мозку, менінгітах, після прориву абсцесу мозку в субарахноїдальний простір. Після прориву кіст мозку ліквор набуває бурштиновий, жовтий або коричнево-бурий колір.
лікворних синдроми
Синдром клітинно-білковою дисоціації характерний для менінгітів, менінгоенцефалітів, а також інших запальних процесів мозку та його оболонок. Ліквор стає мутним, тиск його підвищується, зміна кольору колоїдних розчинів під впливом ліквору (реакція Ланге) настає у великих розведеннях.
Синдром глобулін-колоїдної дисоціації характерний для розсіяного склерозу.
Основні показання та протипоказання для проведення люмбальної пункції. ускладнення
Показання до пункції. Спинномозкову пункцію проводять в діагностичних або лікувальних цілях. У діагностичних цілях спинномозкову пункцію проводять при різних захворюваннях і травмах головного або спинного мозку. При цьому визначають ликворное тиск, проводять ликвородинамические проби (проба Квеккенштедта і ін.) І роблять забір спинномозкової рідини для різних видів дослідження: хімічного, цитологічного, бактеріологічного, серологічного.
З лікувальною метою спинномозкову пункцію проводять в основному для зниження внутрішньочерепного тиску, а також для ендолюмбального введення різних лікарських засобів: антибіотики, кортикостероїди, антисептики і інші препарати.
Протипоказання до спинномозкової пункції. Підозра на об'ємний внутрішньочерепної процес (пухлина, абсцес, гематома та ін.), Особливо при значній асиметрії неврологічної симптоматики або локалізації процесу в задній черепній ямці. При підозрі на об'ємний внутрішньочерепної процес до проведення спинномозкової пункції необхідно дослідження мозку за допомогою комп'ютерної або магнітно-резонансної томографії.
При наявності застійних дисків зорових нервів спинномозкова пункція зазвичай не проводиться, через небезпеку постпункціонного вклинювання мозку в вирізку мозочкового намету або великий потиличний отвір.
Протипоказанням до спинномозкової пункції є тяжка тромбоцитопенія або не компенсоване порушення згортання крові.
Також вимагає обережності проведення спинномозкової пункції у хворих при пухлинах спинного мозку, так як при цьому можливе посилення явищ парезів і розлади чутливості (синдром «вклинювання»).
Певної обережності вимагає проведення спинномозкової пункції у хворих з психічним розладом.
Ускладнення. Найбільш частим ускладненням, пов'язаним з проведенням спинномозкової пункції, є головний біль. Головний біль виникає зазвичай в перші 3 доби після пункції і триває від 2 до 5 днів, іноді довше. Вважають, що головний біль пов'язаний з тривалим закінченням спинномозкової рідини з пункційного отвори в твердої мозкової оболонки і, внаслідок цього, натягом оболонок головного мозку. У деяких хворих виявляються легкі ознаки менінгіту, внаслідок подразнення оболонок мозку. Лікування полягає в дотриманні постільного режиму і збільшенні прийому рідини.