A61K31 / 045 - оксисоединения, наприклад алкоголяти (гідропероксиди A61K 31/327)
Власники патенту RU 2426565:
Федеральна державна установа "Північно-Західний окружний медичний центр Міністерства охорони здоров'я" (RU)
Винахід відноситься до медицини, зокрема до лікування доброякісних солідних вузлових утворень щитовидної залози. Проводять деструкцію центральній частині вузла з наступним введенням в вузол етанолу і аспірацією його надлишків. Деструкцію здійснюють впливом змінного електромагнітного поля за допомогою провідників, в т.ч. з мікротермопар, з частотою 460 кГц, потужністю 100-150 Вт і досягненням температури в зоні впливу 100-105 градусів Цельсія протягом 2,5-3,5 хвилин. Після цього в периферичну частину тканини вузла вводять 95-96% етанол, обсяг якого розраховують за формулою: Vетанола = (Vузла -4 / 3 × (πR 3)) × К, де Vетанола - обсяг етанолу, що вводиться в периферичну частину вузла; Vузла - обсяг вузла, π - 3,14; R - радіус зони розкриття провідників; К = 0,3 - коефіцієнт заповнення вузла етанолом. Спосіб, будучи ефективним, може бути використаний в якості альтернативи оперативному втручанню у пацієнтів з колоїдними вузлами щитовидної залози, що супроводжуються симптомами компресії органів шиї і / або автономною дисфункцією тканини вузла з розвитком тиреотоксикозу, забезпечуючи при цьому нормалізацію тиреоїдного статусу і високу безпеку впливу.
Винахід відноситься до галузі медицини, зокрема до методів малоінвазивного лікування доброякісних солідних вузлових утворень щитовидної залози, і може бути використано в якості альтернативи оперативному втручанню у пацієнтів з колоїдними (доброякісними) вузлами щитовидної залози, що супроводжуються симптомами компресії органів шиї і / або автономної функцією тканини вузла з розвитком тиреотоксикозу.
Відомий спосіб лікування кістозно-трансформованих вузлів щитовидної залози шляхом введення етанолу в порожнину кісти під ультразвуковим контролем з подальшою аспірацією кістозного вмісту (Jensen F. Rasmussen SN The treatment of thyroid cysts by ultrasonically guided fine needle aspiration // Acta Chir. Scand. - 1 976. - V.142. - P.209-211). Зазначений спосіб дозволяє значно зменшити розміри вузла в зоні введення етанолу з подальшим розвитком рубцевого процесу в зоні впливу етанолу.
Однак для лікування солідних автономно функціонуючих вузлів цей метод не застосуємо, оскільки у пацієнтів з даною патологією в 50% випадків відзначається збереження функції вузла після лікування. Це обумовлено високою щільністю тканини таких вузлів, через що введення етанолу в достатніх для деструкції всього вузлового освіти дозах стає неможливим. Крім того, поширення етанолу в тканини такого вузла має мозаїчний характер, що призводить до збереження життєздатних клітин в зоні проникнення етанолу з подальшим їх зростанням і розмноженням, що веде до рецидиву тиреотоксикозу.
Відомі способи комбінованої деструкції вузлів щитовидної залози, метою розробки яких стало прагнення зменшити ймовірність виникнення ускладнень при проведенні деструкції вузлів щитовидної залози з одночасним підвищенням ефективності процедури.
Недоліками методу була необхідність проведення множинних пункцій вузла при впливі лазера з метою зміни положення світловода в тканини вузла (так, для деструкції вузла розміром 5 × 3 × 3 см потрібно провести 17 пункцій з впливом лазерним випромінюванням загальною тривалістю 136 хвилин), що значно обмежувало можливості використання методу для деструкції великих вузлових утворень. Додаткові пункції вузла призводять до підвищення рівня больових відчуттів при проведенні процедури, що диктує необхідність неодноразового виконання місцевої анестезії в зоні впливу. Формування множинних пункцій каналів призводить до витікання етанолу з периферичних ділянок вузла в навколишню тканину щитовидної залози і під капсулу залози, що призводить до підвищення травматизації здорової тканини залози і підвищує рівень больових відчуттів при введенні етанолу.
Технічною задачею, на вирішення якої спрямовано даний винахід, є здійснення можливості проведення деструкції великих (понад 5 см в діаметрі) вузлових утворень щитовидної залози, а також скорочення часу проведення процедури з одночасним зниженням вираженості больових відчуттів і потреби в місцевих анестетиках.
Технічне завдання вирішується за рахунок використання для коагуляції центральній частині вузла змінного електромагнітного поля в результаті здійснення радіочастотної абляції (Мірча) шляхом введення в центральну частину вузла активного електрода і термопар, причому термопари вводять таким чином, щоб їх кінці провідників розташовувалися на відстані 8-10 мм від капсули вузла, деструкцію полем здійснюють з частотою 460 кГц і потужністю 100-150 Вт при температурі 100-105 ° с за показаннями термопар протягом 2,5-3,5 хв, після чого в периферичну частину тканини вузла вводять 95-96% етанол, обсяг якого розраховується за формулою
Vетанола - обсяг етанолу, що вводиться в периферичну частину вузла;
Vузла - обсяг вузла,
R - радіус зони розкриття провідників;
К = 0,3 - коефіцієнт заповнення вузла етанолом, заснований на експериментальних дослідженнях, які свідчать про те, що в максимальний обсяг етанолу, що вводиться в солідний вузол, становить 30% обсягу вузла.
Пропонований на першому етапі спосіб деструкції вузлів щитовидної залози шляхом створення в їх тканини змінного електромагнітного поля (так звана радіочастотна абляція, Мірча) є в даний час відносно новим і ще не знайшли широкого застосування в практичній медицині.
Недоліком вказаного способу є неможливість повного руйнування тканини вузла в зв'язку з високим ризиком ушкодження високотемпературним впливом оточуючих вузол органів і тканин. Крім того, тканина вузла в периферійній зоні може стати причиною рецидиву симптомів тіретоксікоз або стати джерелом продовженого росту вузла з рецидивом симптомів компресії органів шиї.
Спосіб здійснюють наступним чином. Після місцевої анестезії шкіри 1% розчином лідокаїну центральна частина вузла пунктирують під контролем УЗД голкою діаметром 18G. Після контролю розташування голки в центральній зоні вузла з неї висувається 7 металевих провідників, 5 з яких оснащені мікротермопар. Ступінь висунення провідників визначається розмірами вузла і може контролюватися по розташуванню рукоятки на голці, а також ультрасонографическое. Кінці провідників розташовуються на відстані 8-10 мм від капсули вузла.
Голка приєднується гнучким проводом до генератора електромагнітного поля, який створює в зоні розташування провідників електромагнітне поле з частотою 470 кГц. Потужність подається випромінювання - 100-150 Вт. В результаті виникають коливань іонів тканини вузла відбувається швидкий розігрів тканини в зоні впливу, ступінь якого контролюється мікротермопар, розташованими на провідниках. Інформація про досягнуту температурі передається в блок керування генератором. При досягненні в центрі вузла температури в 105 ° С, а на периферії 55 ° С електромагнітний генератор знижує потужність подається випромінювання і переходить в режим підтримки цільової температури. Після збереження температури в 105 ° С протягом 3 хвилин подача електромагнітного випромінювання припиняється. У зоні впливу температури понад 55 ° С формується ділянку некрозу гомогенного будови (центральна частина вогнища представлена зоною тотального коагуляційного некрозу тканини без ознак карбонізації, периферична частина вогнища представлена зоною часткового некрозу тканини).
З огляду на будову голки з провідниками, один сеанс деструкції з використанням радіочастотного електромагнітного поля дозволяє сформувати зону некрозу діаметром до 5 см.
Так як коагуляція периферичних ділянок вузла, розташованих поблизу (4-5 мм) від капсули, може супроводжуватися термічним ураженням навколишніх щитовидну залозу життєво важливих органів і тканин (трахеї, гортані, стравоходу, поворотних гортанних нервів, великих судин), то при проведенні радіочастотної деструкції вузла режим впливу підбирається таким чином, щоб зберегти життєздатну тканину вузла уздовж його капсули шириною 4-5 мм. Життєздатна тканина може також залишатися на периферії вузла внаслідок розбіжності форми вогнища некрозу (він має кулясту форму) з формою вузла щитовидної залози (він найчастіше має елліпсовіднимі форму).
Після проведення деструкції з використанням електромагнітного поля провідники складаються в просвіт голки, голка витягується. Тканина вузла пунктирують голкою діаметром 21G, і в зберегла життєздатність периферичну частину тканини вузла вводять 95-96% етанол, розрахований за вищенаведеною формулою.
У зв'язку з тим, що ділянки вузла, коагулювати впливом високої температури, різко ущільнюються і нездатні вбирати етанол, а сам доброякісний вузол по всій поверхні покритий сполучнотканинною капсулою, етанол поширюється між зоною термічної коагуляції і капсулою вузла, повністю просочуючи життєздатну тканину вузла і викликаючи її некроз. При цьому проникнення етанолу в здорову тканину щитовидної залози не відбувається, оскільки цьому перешкоджає сполучнотканинна капсула вузла, яка зберігає цілісність внаслідок того, що повторні пункції вузла не проводяться.
Етанол витримують під контролем УЗД до повного некрозу життєздатною тканини вузла (2 хвилини), а потім залишки рідини аспирируют.
Пропонована комбінована методика деструкції вузла дозволяє значно скоротити тимчасові витрати на проведення деструкції вузла за рахунок швидкого формування вогнища некрозу і малих витрат часу на введення етанолу в периферичні відділи вузла. Спосіб дозволяє практично повністю зруйнувати тканину вузла при низькій можливості розвитку ускладнень. Він застосуємо для деструкції практично будь-яких солідних доброякісних вузлових утворень щитовидної залози.
Промислова придатність винаходу ілюструється наступним прикладом.
Перед проведенням внутритканевой деструкції пацієнтам виконували сонографію, сцинтиграфію з технецием, визначення рівня вільних фракцій тиреоїдних гормонів, тиреотропного гормону (ТТГ), антитіл до тіреопероксідазе і тиреоглобулину, рецепторам гормону ТТГ, Тиреокальцитонін, ТАБ вузла. Пацієнти з виявленим на етапі обстеження тиреотоксикозом перед проведенням деструкції отримували тиреостатичну терапію (метимазол 10 мг на добу протягом 1 місяця) до досягнення еутиреоїдного стану.
У 17 пацієнтів з вузлами діаметром менше 3 см в якості основного методу застосовували етанолову склеротерапію (ЕС), яку проводили курсами по 1-5 ін'єкцій в курсі. Загальна кількість курсів становило 1-3. У тканину вузла вводили 95% етанол в кількості, що не перевищує 50% обсягу вузла (з використанням методики «вільної руки» і багаторазовим зміною положення голки в вузлі при введенні етанолу).
У 6 пацієнтів з солітарні АФУ ЩЗ розміром не більше 3 см застосовували лазеріндуцірованную интерстициальную термотерапію (ЛІТТ). При проведенні ЛІТТ використовували лазерний хірургічний апарат «ЛС-ІРЕ-Полюс» довжиною хвилі 970 нм, потужність випромінювання 2 Вт, діаметр світловода 400 мкм, тривалість впливу 6-12 хвилин.
У 8 випадках у пацієнтів з солітарні АФУ ЩЗ більше 3 см застосовували комбіноване вплив з множинними пункціями вузла для коагуляції лазером центральних ділянок вузла і введення етанолу в периферичні ділянки.
У 20 випадках у пацієнтів з солітарні АФУ ЩЗ розміром більше 4 см використовувалася комбінована методика по заявляється способу - проведення деструкції вузла з руйнуванням його тканини в його центральній зоні впливом електромагнітного поля частотою 460 кГц, потужністю 150 Вт протягом 3 хвилин. Для формування поля використовували радіочастотний генератор «RITA Medical 1500X», пункцію вузла проводили голкою RITA Medical StarBurst 5.0 діаметром 18G, з 7 провідниками (5 з них обладнані мікротермопар). У периферичну частину вузла вводили 95% етанол через голку діаметром 21G.
Для контролю за проведенням внутритканевой деструкції використовували УЗД-сканери ALOKA 3500, ВК Medical MiniFocus 1402 в В-режимі, режимах кольорового і енергетичного допплерівського картування. Тиреоїдний статус пацієнтів і рівень антитиреоїдних антитіл контролювали через 1, 3, 6, 12 місяців після кожного етапу деструкції. В результаті проведеного лікування були досягнуті наступні результати.
У групі пацієнтів із застосуванням ЕС у 11 з 17 пацієнтів (64%) через 2 місяці після впливу було досягнуто еутиреоїдного стан. При спостереженні пацієнтів протягом 1 року рецидив тиреотоксикозу був зареєстрований у 8 (73%) пацієнтів, що вимагало проведення додаткових курсів деструкції в 7 випадках і в 1 випадку оперативного лікування. Серед ускладнень лікування відзначено виникнення транзиторного парезу зворотного нерва, який зберігав протягом 1 тижня і самостійно купірувати.
З 6 пацієнтів із застосуванням ЛІТТ тиреотоксикоз був усунутий у 3 пацієнтів (50%). У 5 пацієнтів (83%) відзначали розвиток транзиторного тиреотоксикозу після впливу, який вимагав проведення курсу терапії В-адреноблокаторами.
Комбіноване застосування ЛІТТ і етаноловою склеротерапії з багаторазовими пункціями вузла призвело до зняття тиреотоксикозу у 7 з 8 пацієнтів (87,5%). Ускладнень від застосування зазначеної методики не відзначалося. Середній час впливу склало 52 хвилини. Середня кількість лазерних впливів - 7,4. Пацієнтам проводилося в середньому 3,2 введення місцевих анестетиків під шкіру для анестезії місць пункцій.
Застосування деструкції по заявляється методикою призвело до нормалізації тиреоїдного статусу у 19 з 20 пацієнтів (95%). Час електромагнітного етапу впливу в середньому склало 6,2 хвилини. Місцева анестезія проводилася інфільтрацією шкіри і підшкірної клітковини в зоні пункції 1% розчином лідокаїну. Процедура проводилася в амбулаторних умовах. Тривалість другого етапу деструкції (введення етанолу) склала в середньому 2,5 хвилини. Загальна середня час деструкції склало 8,7 хвилин (тобто скоротилося на 83,3% в порівнянні з тривалістю впливу в попередній групі). Пацієнтам потрібно однократне введення місцевого анестетика перед проведенням пункції вузла голкою діаметром 18G (скорочення кількості використовуваних анестетиків в 3,2 рази). Випадків виникнення ускладнень не відзначалося.
Таким чином, заявляється спосіб комбінованої деструкції вузлів щитовидної залози дозволяє досягти нормалізації тиреоїдного статусу в більшому відсотку випадків у порівнянні з комбінованим використанням лазеріндуцірованной термотерапії і етаноловою склеротерапії, одночасно забезпечуючи високу безпеку впливу і знижуючи загальну середню час деструкції на 83,3%, а потреба в місцевих анестетиках - в 3,2 рази.
Спосіб комбінованої деструкції автономно функціонуючих вузлів щитовидної залози, який включає проведення деструкції центральній частині вузла з наступним введенням в вузол етанолу і аспірацією його надлишків, що відрізняється тим, що деструкцію центральній частині вузла здійснюють впливом на нього змінного електромагнітного поля, за допомогою провідників, в т.ч . з мікротермопар, з частотою 460 кГц, потужністю 100-150 Вт і досягненням температури в зоні впливу 100-105 ° С протягом 2,5-3,5 хв, після чого в периферичну частину тканини вузла вводять 95-96% етанол, обсяг якого розраховується за формулою:
Vетанола = (Vузла -4 / 3 · (πR 3)) · К,
де Vетанола - обсяг етанолу, що вводиться в периферичну частину вузла;
Vузла - обсяг вузла;
π = 3,14;
R - радіус зони розкриття провідників;
К = 0,3 - коефіцієнт заповнення вузла етанолом.