Поряд зі значенням діагностованих змін ми враховуємо також практичні і методичні аспекти, так як не всі методи однаково ефективні і «економічні».
Наприклад, голкотерапія або місцева анестезія больових точок окістя набагато економніше, ніж масаж окістя, але коли мова йде про точках прикріплення м'язів, ми, по можливості, віддаємо перевагу постизометрической релаксації, тому що вона безболісна і в більшості випадків пацієнти можуть виконувати її самостійно.
Перевага маніпуляцій полягає в їх ефективності і швидкості застосування.
Маючи великий вибір адекватних прийомів, ми нерідко приймаємо рішення тоді, коли точно розпізнаємо окремі зміни. У таких випадках ставимо «робочий діагноз», що означає наше складне становище в уточненні саме тих змін, які представляють найбільш важлива ланка в патологічної ланцюга.
Ми повторно уточнюємо, чи не застосовувалися методи шкірного роздратування без належної оцінки даних обстеження пацієнта, без відомостей про зону гипералгезии або розслабленні м'язів, якщо не знаходимо м'язового напруги, не проводилася чи хоча б одна маніпуляція без встановлення блокування.
Природна велика втрата часу при призначенні лікувальної гімнастики без попереднього виявлення порушень м'язової координації. Коректний патогенетичний діагноз може бути поставлений тільки в тих випадках, коли визначені окремі ланки патогенезу і проаналізовано їх значення.
Тільки за цієї умови після подальшого лікування можна очікувати певних результатів. Таким чином, необхідно, як при неврологічному дослідженні, систематично просуватися від периферії до центру, а потім приступати до лікування згідно з отриманими даними.
Однак трапляється, що результати не відповідають нашим очікуванням. Причиною цього може бути пошкодження, яке викликає підвищене ноцицептивное роздратування і спотворює клінічну картину, про який пацієнт і не підозрює.
Вважаємо за доцільне зупинитися на такому понятті, як хрест в суглобі, в більшості випадків супроводжує успішну маніпуляцію. Відомо, що цей феномен може бути і в здорових суглобах кінцівок і хребта, не маючи ніякого значення (наприклад, хрест при протягуванні пальців на руці), і навпаки, від наших пацієнтів ми знаємо, що больові відчуття часто виникають у них після зловісного тріска в суглобах в області крижів або попереку, і нам зрозуміло, що це явище слід розцінювати як анамнестический ознака.
При маніпуляційному лікуванні не завжди вдалий прийом супроводжується хрускотом в суглобі, проте досвід показує, що в більшості випадків цей хрест вказує на успіх маніпуляції, і саме в цих випадках виникає типовий рефлекторний феномен (гіпотонія м'язів, відчуття тепла і т. Д.). Навіть проста мануальна тракция особливо ефективна, якщо при ній виникає хрускіт в суглобі.
При тривалому спостереженні можна на слух відрізнити звичайний хрест, який можна викликати в будь-якому суглобі, від того характерного клацання, який виникає при звільненні блокованого суглоба. Terrier вважає, що звичайний хрест в суглобі в хребті не може повторюватися через короткий проміжок часу.
При лікуванні блокованого суглоба буває, що перша обережна маніпуляція не дає ефекту, викликаючи тільки звичайний хрест в ньому, проте при повторній маніпуляції виникає повторний характерне клацання. Така різниця в акустичному феномен вказує на суттєву різницю між звичайним хрестом в суглобі і процесом усунення блокування.
Спільне між ними те, що структура, яка породжує цей акустичний феномен, цілком ймовірно, і є сам суглоб. Коли пізніше будемо розглядати сутність блокування суглоба, цей висновок зіграє свою роль.
Однак не варто і переоцінювати значення цього феномена: якщо при маніпуляційному прийомі він говорить про досягнутий успіх, то при мобілізації в більшості випадків блокування знімається без цього феномена. Ми можемо далі входити в цю проблему - тільки обговорення оборотного блокування суглобів.
Способи діагностики величини функціональної різниці довжини нижніх кінцівок (ФРДНК)
Визначення величини ФРДНК являє собою досить складну задачу. В даний час відомо велика кількість способів і пристроїв для визначення цієї величини, проте кожен з них має суттєві методичні та конструктивні недоліки, які не дозволяють з достатньою точністю визначити значення ФРДНК, а іноді призводять до помилкової діагностики.
Умовно всі відомі способи визначення величини функціональної різниці довжини нижніх конечностейможно розділити на три групи:
1. Візуальний огляд і пальпація;
2. Рентгенологічні методики вимірювання;
3. Антропометрія.
Візуальний огляд і пальпація
За літературними даними, найбільш поширеним способом візуальної і пальпаторной діагностики наявності функціональної різниці довжини нижніх кінцівок є визначення рівнів розташування обох половин таза. У пацієнта, що перебуває у вертикальному положенні, лікар фіксує пальцями найвищі точки на гребенях клубових кісток або їх задні верхні ості і візуально порівнює їх рівні. J. G. Тrаvell і D. G. Simons вважають, що для огляду хворий повинен стати до лікаря спиною (ноги разом, коліна випрямлені).
Різниця в довжині ніг визначається при пальпації гребенів клубових кісток або їх задніх верхніх остей. У хворого слід оглянути хребет на предмет сколіозу в грудному і поперековому відділах. наявність нахилу осі плечового пояса, а також положення лопаток, яке визначається пальпацією рівнів стояння їх нижніх кутів.
При підйомі короткої ноги м'язи, що компенсували різницю в довжині ніг, звільняються від цієї функції і розслабляються. Це дає можливість більш точно компенсувати різницю в довжині ніг, додатково піднімаючи коротку ногу до тих нір, поки таз і плечі не вирівняються по горизонталі і, найголовніше, поки не вирівняється хребет.
Для впевненості в точності корекції коротку ногу піднімають ще на 1-2 мм, і якщо корекція була дійсно точною, то таз, а іноді і плечовий пояс в результаті зайвого підйому ноги нахиляються в протилежну від неї бік.
Описаний вище спосіб вимірювання величини ФРДНК за допомогою пачки паперу або журналу навряд чи можна сприймати всерйоз з точки зору точності одержуваних даних.
Оригінальний спосіб визначення наявності функціональної різниці довжини нижніх кінцівок запропонував R. Maigne. Пацієнта просять покачати вперед - назад спочатку однією, а потім іншою ногою. При цьому коротка нога гойдається вільно при незначній зміні положення тіла, тоді як для качання довгою ногою пацієнт змушений змістити половину тазу на цій стороні вгору, щоб ступня не зачіпала підлогу.
У тих випадках, коли візуальні і пальпаторне дані наявності ФРДНК суперечливі, особливо коли сколіоз залишається після вирівнювання рівнів тазостегнових суглобів, слід шукати можливий перекіс положення крижів, т. Е. Скручений таз.
Підсумовуючи сказане вище, треба відзначити, що візуальний огляд і пальпація лише з більшою або меншою мірою вірогідності дозволяють лікарю запідозрити наявність у пацієнта ФРДНК. Істотним недоліком описаних методів є неможливість точного визначення величини функціональної різниці довжини нижніх кінцівок.
Наявність ФРДНК, як відомо, призводить до асиметрії розподілу статичних і динамічних навантажень на кожну з нижніх кінцівок. На ногу, що має велике функціональне довжину, припадає велике навантаження.
Методика компьютернотомографіческого дослідження хребетних рухових сегментів
КТ-дослідження ПДС з метою діагностики дегенеративно-дистрофічних патології вимагає методики більш високої роздільної здатності, ніж при дослідженні інших органів. Зокрема, розмір pixel повинен становити не менше 1 мм. Товщини зрізу 4-5 мм зазвичай досить для адекватної візуалізації речовини диска, кісткових структур, дурального мішка і його вмісту. Більш тонкі зрізи 1,5-2 мм застосовують для уточнення дрібних деталей.
Положення пацієнта під час дослідження - лежачи на спині із зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами, чим досягається згладжування фізіологічного поперекового лордозу.
Для візуалізації спинномозкового корінця на всьому його інтраспінальної протягом необхідно, щоб зрізи виконувалися від рівня дужки вишележащего хребця до рівня дужки нижчого хребця. При необхідності отримання реформованого зображення, в зв'язку з цим, в реформацію буде включатися тільки один ПДС.
І.М. Данилов, В.М. Набойченко