Способи зміцнення задньої стінки пахового каналу:
Спосіб Бассини. Це класичний спосіб зміцнення задньої стінки пахового каналу, який має безліч модифікацій. В оригінальному вигляді його виконують у такий спосіб. Під насіннєвим канатиком накладають глибокі шви:
1) між краєм прямого м'яза і її піхвою і окістям лонного горбка; тут досить 1-2 швів;
2) між внутрішньою косою і поперечної м'язами, а також поперечної фасцією з одного боку і пахової зв'язкою з іншого. Ці шви (5-6) повністю ліквідують паховий проміжок (рис. 20). Таким чином задню стінку пахового каналу зміцнюють поперечної фасцією і м'язами. Укладають насіннєвий канатик і поверх нього зшивають краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза.
Мал. 20. Спосіб Бассини.
Спосіб Бассини широко використовують зарубіжні хірурги для лікування косих і прямих пахових гриж, проте в нашій країні застосування його вельми обмежена - лише при складних грижах. Цей спосіб кілька складніший і травматичний, ніж комплексний спосіб Жирара - Спасокукоцкого - Кимбаровского. Слабким місцем операції слід вважати також необхідність зіставлення швами різнорідних тканин. Для усунення цього недоліку Nygus запропонував модифікацію операції Бассини, суть якої зводиться до наступного. Після оголення задньої стінки пахового каналу поперечну фасцію розсікають на всьому протязі до внутрішнього отвору пахового каналу. Потім її верхній листок кілька отслаивают від предбрю-шинної клітковини. Це роблять з тією метою, щоб шви на м'язи і мобілізований листок поперечної фасції, з одного боку, а пахову зв'язку, з іншого - накладали таким чином, щоб пахова зв'язка стикалася з поперечною фасцією, а не з м'язами.
Ми, маючи в своєму розпорядженні великим клінічним досвідом застосування способу Бассини, вважаємо, що він надійний в тих випадках, коли не зруйнована поперечна фасція і зшивання верхньої і нижньої стінок пахового каналу, а також піхви прямого м'яза з окістям лонного горбка можна зробити без значного натягу. У тих випадках, коли є високий (понад 4 см) паховий проміжок і зшивання країв м'язів з пахової зв'язкою виробляють з великим натягом, надійного зрощення не відбувається. Краї м'язів, піддаючись рубцювання і дегенерації, поступово відходять від пахової зв'язки.
Спосіб Кукуджанова. Запропоновано в основному для прямих і складних форм пахових гриж: великих косих з прямим каналом, рецидивних. Після видалення грижового мішка і ушивання глибокого пахового кільця накладають шви: а) між піхвою прямого м'яза живота і зв'язкою Купера. Для цього застосовують невелику круглу обколювати голку і синтетичні нитки. Шви (3-4) накладають на протязі 3 см від лонного горбка до фасциального футляра клубових судин, захищаючи їх при цьому лопаткою і не здавлюючи швами. У разі наміченого натягу до зав'язування швів в самому медіальному відділі піхви прямого м'яза роблять трохи косою попускає розріз завдовжки 2-2,5 см (рис. 21). Зшивання тканин з натягом слід вважати грубою технічною помилкою. Описаний момент операції має велике значення, створюючи міцне дно пахового каналу; б) між з'єднаним сухожиллям, а також верхнім краєм розсіченою поперечної фасції і нижнім краєм поперечної фасції і пахової зв'язкою. Самий останній шов накладають у медіализдго краю глибокого отвору пахового каналу. Операцію закінчують створенням дублікатури апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.
Мал. 21. Спосіб Кукуджанова. Укріплена задня стінка пахового каналу. Частина швів накладена для формування передньої стінки.
Операція Кукуджанова є модифікацією способу Бассини. У конструктивному відношенні вона складніша, однак використання для пластики куперовой зв'язки, зшивання переважно однорідних тканин без значного натягу, повноцінне використання апоневроза зовнішнього косого м'яза підвищує радикалізм і надійність цієї операції, яка може бути застосована при всіх без винятку складних пахових грижах. Основне протипоказання до операції - відсутність повноцінних тканин.
Спосіб Шолдіса (багатошарова пахова герніопластіка). Розріз шкіри звичайний. Після розтину передньої стінки пахового каналу слід виділити і взяти на гумову держалку клубово-паховий нерв. Повністю перетинають і січуть волокна m. cremaster, особливо у місця його переходу на насіннєвий канатик. Це необхідно для отримання хорошого доступу до глибокого кільцю пахового каналу. Виділяють і відводять в сторону насіннєвий канатик. Видаляють грижовий мішок. Особливе значення при пластиці надають поперечної фасції, яку розсікають від внутрішнього пахового кільця до лонного горбка паралельно пахової зв'язці на 1-2 см медіальніше її. Медіальний листок фасції мобілізують і звільняють від предбрюшинная жиру до задньої стінки піхви прямого м'яза живота.
Далі проводять відновлення задньої стінки пахового каналу. Перший безперервний шов починають медіально від лонного горбка. З його допомогою латеральний край поперечної фасції підшивають до нижньої поверхні медіального, позаду піхви прямого м'яза. Цей шов зав'язують у лонного горбка і залишають один кінець нитки довгим. Шов продовжують в латеральному напрямку, поєднуючи обидві частини поперечної фасції до внутрішнього кільця. Потім шов повертають в зворотному напрямку і підшивають їм медіальний край поперечної фасції до пахової зв'язці до лонного горбка. Коли шов досягає лонного горбка, його пов'язують з залишеної ниткою (рис. 22).
Мал. 22. Спосіб Шолдіса. Перший безперервний шов в зворотному напрямку зшиває медіальний край поперечної фасції з пупартовой зв'язкою до лонного горбка.
Другий безперервний шов починають від внутрішнього кільця, їм з'єднують внутрішню косу м'яз і сполучене сухожилля із задньою поверхнею апоневроза зовнішнього косого м'яза негайно над пахової зв'язкою (рис. 23). Цей шов продовжують від лонного горбка, а потім повертають до внутрішнього кільця, поєднуючи внутрішню косу м'яз з апоневрозом зовнішнього косого м'яза, кілька відступивши від попереднього ряду. Безперервні шви накладають атравматической голкою з синтетичною ниткою. Укладають насіннєвий канатик і над ним зшивають краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота. Потім зшивають поверхневу фасцію, підшкірну клітковину і шкіру.
Мал. 23. Спосіб Шолдіса. Другий безперервний шов починається від внутрішнього кільця і зшиває внутрішню косу м'яз і сполучене сухожилля із задньою поверхнею апоневроза зовнішнього косого м'яза до лонного горбка.
У спеціальному герніотоміческом госпіталі м Торонто протягом 20 років Sholdice і його учнями зроблено 50 000 видаленням грижі. Рецидиви відзначені в 0,8% спостережень, причому основна частина рецидивів падає на період початку освоєння методики.
Спосіб Постемского. Цей спосіб передбачає повну ліквідацію пахового каналу, пахового проміжку і створення пахового каналу з абсолютно новим напрямком. Насіннєвий канатик отпрепаровивают якнайдалі в латеральному напрямку і внутрішнє кільце пахового каналу вшивають з медіальної сторони. У деяких випадках для додання сім'яного канатика більш латерального напрямку розсікають косу і поперечну м'язи і насіннєвий канатик переміщують в щілину в Верхньолатеральна напрямку. М'язи під ним зшивають так, щоб вони щільно, але без стискання, охоплювали насіннєвий канатик [Кукуджа-нів Н. І. 1969].
Далі приступають до зміцнення пахового каналу. З медіальної сторони сполучене сухожилля внутрішньої косою і поперечної м'язів і край піхви прямого м'яза підшивають до лонному горбку і верхньої лобкової зв'язці (куперова зв'язка), яка розташовується на верхній поверхні симфізу і натягнута між обома лоннимі горбками. Далі поперечну фасцію, косу і поперечну м'язи, а також верхній листок апоневроза зовнішнього косого м'яза пошарово підшивають або відразу, або в два прийоми до лобково-подвздошному тяжу і пахової зв'язці, причому ці шви до межі відсувають насіннєвий канатик в латеральну сторону (якщо до цього раніше не перетинали м'язи). Латеральний клапоть апоневроза зовнішнього косого м'яза фіксують швами поверх медіального клаптя. При цьому новостворений «паховий канал» з насіннєвим канатиком повинен проходити через м'язово-апоневротіче-ський шар в косому напрямку ззаду наперед і зсередини назовні, так, щоб його внутрішнє і зовнішнє отвору не • виявилися друг над другом в сагітальній площині. Остання обставина важливо для попередження рецидивів [Іоффе І. Л. 1968]. Далі насіннєвий канатик укладають на апоневроз і над ним пошарово зшивають поверхневу фасцію і шкіру. Іноді доцільно розташувати насіннєвий канатик між клаптями апоневроза (рис. 24).
Мал. 24. Спосіб Постемского. Накладені шви, які зміцнюють задню стінку пахового каналу.
Існують і інші операції, які передбачають переміщення сім'яного канатика і відповідно створення нового пахового каналу, - способи Фелса (1900), Кримова (1929), Кіршнера (1933). Всі ці операції через складність і травматичності не набули поширення, і зараз їх не застосовують. Лише спосіб Постемского витримав випробування часом, його як і раніше використовують при особливо складних формах пахових гриж. І. Л. Іоффе (1968) вважає, що за допомогою способу Постемского досягається найміцніше і притому патогенетично обгрунтоване зміцнення задньої стінки пахового каналу.
Закінчуючи опис аутопластических способів операцій при пахових грижах, слід зазначити, що пошук нових способів триває. Однак кожна із запропонованих операцій, видозмінюючи якусь технічну деталь, не має принципових відмінностей від наведених нами класичних способів.
Тоскин К.Д. Жебровський В.В. Грижі живота, 1983р.