1. ерітреміческая стадія триває від 5 до 25 років і характеризується постійним еритроцитозом, що вимагає частих Кровопусков-ний. Клінічні прояви і тяжкість ускладнень залежать від супутніх захворювань і лікування.
Перехідна стадія. Необхідність в кровопусканнях значи-тельно знижується або зникає. Пізніше, при зберігається лейкоцитозі і тромбоцитозі, розвивається анемія. Розміри селезінки ростуть, але миелофиброз виражений слабо.
Стадія миелофиброза. Міелофібоз розвивається в 5-10% слу-чаїв, перш за все у хворих, яким проводилися опромінювання-ня або хіміотерапія. Ретикулінові фіброз і остеоскле-роз виражені сильніше, ніж під час перехідної стадії. Але миелофиброз не завжди неухильно прогресує; більш того, він звернемо і не позначається на тривалості життя. При появі цитопеній та дедалі більшої спленомегалії бо-лезнь по клінічній картині й плину наближається до сублейкемічні мієлоз.
Термінальна стадія. Тромботичні і геморагічні ос-ложненіем - основні причини смерті при еритреми. Ме-неї ніж в 10% випадків смерть обумовлена мієлофіброз. Після лікування радіоактивним фосфором або алкілірующі-ми засобами різко зростає ризик гострих лейкозів.
В. Еритремія і вагітність. Еритремія підвищує ризик перш-тимчасових пологів, внутрішньоутробної затримки розвитку, преек-лампсіі і кровотеч в післяпологовому періоді. Вагітність не впливає на перебіг еритреми. III. Лікування. Борючись з проявами хвороби, слід намагатися звести до мінімуму ризик ускладнень (тромбози, кровотечі. Розвиток гострого лейкозу).
Еритроцитоз знижують за допомогою кровопускань.
Уникають надмірного лікування.
Уникають планових операцій (див. Нижче, III.В).
По можливості не призначають цитостатики хворим молодше 65 років.
Гідроксімочевіни при панміелозе призначають в наступних
а. Тромбози в анамнезі або їх високий ризик, велика потреба в кровопусканнях (значно частіше ніж кожні 2 міс).
б. Симптоми, зумовлені збільшенням селезінки.
в. Загальні прояви, що не проходять після кровопускань (наприклад, схуднення, завзятий свербіж), відсутність надійного венозного доступу.
м Тромбоцитоз, що супроводжується кровотечею.
д. Наростаючий тромбоцитоз або лейкоцитоз (ознака екстрамедулярного кровотворення або пухлинної прогресії).
Б. Кровопускання і медикаментозне лікування
1. Кровопускання дозволяють успішно запобігати тромбози протягом багатьох років. Гематокрит підтримують на рівні 45% у чоловіків і 42% у жінок (у вагітних - 36%). Якщо хвороба не прогресує і ризик тромбозів низький (вік до 60 років, відсутність тромбозів в анамнезі), додаткових заходів не потрібно.
а. Кровопускання в перший час проводять через день, в обсязі 500 мл (при судинної патології - 250 мл).
б. Метою кровопускань служить досягнення латентного дефіциту заліза (500 мл крові містять близько 200 мг заліза, а весь організм - близько 5 г). При появі симптомів (глосит. Хейліт. Дисфагія, астенія, свербіж) призначають препарати заліза.
2. Хіміотерапія знижує число формених елементів крові, тим самим зводячи до мінімуму ризик ускладнень, скорочує розміри печінки і селезінки, зменшує свербіж і вираженість миелофиброза.
а. Анагрелід, виборчий інгібітор тромбоцітопоеза, знижує число тромбоцитів більш ніж у 80% хворих мієлопроліферативними захворюваннями, як правило, протягом 1-2 тижнів. Механізм дії Агреліду і його віддалені побічні ефекти не вивчені. Підтримуюча доза становить 2-2,5 мг / сут всередину в 2-4 прийоми. Основні побічні ефекти: головний біль (триває до 2 тижнів), серцебиття, затримка рідини і інші ускладнення з боку серцево-судинної системи, ЦНС і ЖКТ. При хворобах серця застосовують з обережністю.
б. Інтерферон а пригнічує проліферацію клітин-попередників, пригнічує попередники кістковомозкових фібробластів і протидіє впливу тромбоцитарного фактора росту. Інтерферон а в дозі 0,5-3 млн ME п / к 3 рази в тиждень пригнічує міелопроліфераціей, скорочує розміри селезінки, знімає свербіж і, можливо, віддаляє миелофиброз. У той же час препарат доріг і дає виражені побічні ефекти, такі, як грипоподібний синдром, різка слабкість при тривалому лікуванні, психічні розлади, депресія (призначають антидепресанти), аутоімунні порушення. Інтерферон не робить мутагенну дію, в цих дозах не пригнічує кровотворення. але неясно, чи знижує він ризик тромбозів.
в. Гидроксимочевина, 10-30 мг / кг / добу всередину, пригнічує панміелоз у 85% хворих еритремою в перші 3 місяці лікування і знижує частоту тромбозів на 50%. У той же час з'явилися дані, що гидроксимочевина приблизно вдвічі збільшує ризик вторинних лейкозів. Тому призначати її рекомендується лише при крайній необхідності і ненадовго. Гідроксімочевіни потрібно приймати безперервно, і хворий повинен строго виконувати призначення. Побічні ефекти рідкісні, до них відносяться лихоманка, висип. стоматит, виразки на ногах, неприємні відчуття в епігаст-рії і ниркова недостатність.
Радіоактивний фосфор (32 Р) в дозі 74-185 МБк пригнічує панміелоз в перші 2 місяці лікування у 80% хворих; ефект може зберігатися більше 2 років. При необхідності лікування можна повторювати кожні 3 міс. Глибокі цитопении рідкісні.
Лікування 32 Р знижує частоту тромбозів, але в 5 разів підвищує ризик гострих лейкозів, лімфом і злоякісних опухо-лей шкіри і шлунково-кишкового тракту. Цей препарат застосовують в першу оче-гу у літніх, які не дотримуються приписів лікаря.
д. Алкілуючі кошти (хлорамбуцил, бусульфан, мелфалан) допомагають при панміелозе, знижуючи ризик тромбозів, але в 13 разів підвищують ризик гострих лейкозів та інших злоякісних новоутворень. Ці кошти також призначають переважно літнім.
е. Піпоброман, широко застосовуваний в Європі, в дозі 1 мг / кг / сут успішно пригнічує панміелоз. Цей препарат, ймовірно, рідше, ніж гидроксимочевина, викликає лейкози.
Аспірин в низьких дозах (81 мг / добу), так само як і зниження ко-лічества тромбоцитів, допомагає при ерітромелалгію і дру-гих порушеннях мікроциркуляції. Препарат застосовують і у хворих на серцево-судинними захворюваннями, не страждаю щих еритремою. Він протипоказаний при шлунково-кишкових кровотечах в анамнезі. Високі дози аспірину (975 мг / добу) як в поєднанні з дипіридамолом, так і без нього не рекомен-дуються, так як не запобігають тромбози, але можуть ви-кликати важкі кровотечі. симптоматичне лікування
а. Гіперурикемія. При ускладненнях призначають алопуринол, 100-600 мг / сут всередину. Детальніше див. Гл. 27, п. DC.
б. Переливання тромбоцитів використовують при важких кровотечах, навіть якщо число тромбоцитів підвищено, так як не всі тромбоцитопатии виявляються стандартними методами.
в. Антикоагулянти (гепарин або низькомолекулярні гепарини з переходом на варфарин) призначають при гострих тромбозах.
Сверблячка залежить від багатьох факторів і не завжди піддається ле-ню. Застосовують наступні засоби.
Н, - і Н2-блокатори - в першу чергу. Призначають ци-прогептадін, 4 мг 3 рази на добу всередину, або ціметі-дин, 300 мг 3 рази на добу всередину. Їх можна комбини-ровать з тріфторперазіном або Доксепін.
При свербінні, викликаному дефіцитом заліза, допомагають ма-круглі дози сульфату заліза. В цьому випадку потрібно стежити за гематокритом, так як можливий його швидке зростання, що вимагає кровопускань.
Деяким хворим допомагає холестирамин або фо-тохіміотерапія з використанням УФ-А.
4) Якщо перераховані вище засоби не допомагають, призначають-ють інтерферон а, гідроксімочевіни або бусульфан.
Симптоми, зумовлені спленомегалией, вимагають призначають-чення інтерферону а, гідроксімочевіни або алкилірующих