Е. А. Богданова. VII Російський національний конгрес Людина і ліки. Відділення гінекології дітей і підлітків, Центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН.
Початок періоду статевого дозрівання характеризується збільшенням секреції гонадотропінів і статевих стероїдів і спостерігається після 8-річного віку. У цьому процесі беруть участь катехоламіни. Вони грають важливу роль в процесах внутрімозкового контролю за роботою гонадотропного регулятора функції репродуктивної системи - гонадолиберина, так як передають нервовий сигнал ядер гіпоталамуса, які "переводять" його на мову ендокринної системи. Наприклад, допамін, що гальмує секрецію пролактину в гіпофізі, гнітюче діє на секрецію гонадоліберину, гальмує його циклічне вивільнення. Норадреналін ж стимулює викид лютропина (ЛГ). Серотонін, накопичуючись в клітинах гіпофіза, мабуть, здатний безпосередньо впливати на гіпофіз, минаючи гіпоталамус.
У 1-ій фазі пубертатного періоду, т. Е. У віці від появи ознак статевого дозрівання до менархе, амплітуда і частота імпульсів секреції ГТ-РГ і ЛГ збільшуються вночі, під час сну. Потім зростають і денні викиди гормону, хоча ще деякий час вони залишаються нижчими, ніж нічні. Досягнення однаковоюамплітуди нічних і денних імпульсів характеризує дорослий тип секреції гонадотропінів і призводить до розвитку овулирует фолікула. Отже, пусковим фактором статевого розвитку є встановлення пульсуючого ритму секреції гонадоліберину.
Клінічними ознаками початку статевого дозрівання є збільшення швидкості росту, поява молочних залоз і статевого оволосіння.
Динаміка статевого розвитку дівчаток
Прискорення темпів зростання відзначається у віці 9-11 років і пов'язане зі стимуляцією цього процесу статевими гормонами. Зростання дівчинки за рік збільшується на 6-8 см. Наступний симптом - збільшення молочних залоз - з'являється в 10-11 років. Перші волосся на лобку виявляють у дівчаток 11-12 років. Менархе зазвичай спостерігається у віці 12-13 років. При скануванні молочних залоз у дівчаток 10-13 років, які ще не мають менструації, визначалася нерозвинена заліза у вигляді "пластів" низької ехогенності, у дівчаток 14-18 років, що мають менструації, тканина молочної залози представлена дрібно-, середньо- або крупноячеистой структурою.
Рівень гормонів в плазмі крові дівчаток різного віку (Щедріна Р. Н. 1986)
При достатньому розвитку ендометрія, зазвичай після піку ЛГ, з'являється перша менструація (менархе).
Популяційні обстеження здорових дівчаток проливають світло на деякі механізми, що сприяють дозріванню ритму секреції гонадоліберину. Так, обстеження здорових пацієнток від 11 до 16 років показало, що розвиток молочних залоз у дівчаток з дефіцитом маси тіла було більш повільно, ніж у дівчаток з оптимальною масою тіла. У дівчаток з надмірною масою тіла менструальна функція починалася в середньому в 12,21 ± 0,1 років, т. Е. Статистично достовірно раніше, ніж у дівчаток з оптимальною масою тіла, у яких вона починалася в 12,66 ± 0,8 років . Середній вік менархе у дівчаток з дефіцитом маси тіла був статистично достовірно більш пізнім - 13,25 ± 0,15лет.
Характерно, що менструації у худеньких дівчаток з'явилися при досягненні маси тіла 45 ± 1,6 кг, т. Е. При близької до тієї, при якій наступало менархе у дівчаток з оптимальною масою тіла (46,31 ± 0,77 кг). Такі спостереження дали підставу вченим називати масу тіла в рік менархе "мінімальноі", "критичної" або "менструальної", підкреслюючи цим роль маси тіла в ініціюванні менархе.
Розвиток молочних залоз у дівчаток з різною масою тіла
Можливо, затримка менархе у дівчаток з дефіцитом маси тіла є своєрідною захисною реакцією організму, яка, характеризуючи недостатній фізичний розвиток, реалізується через підкіркові структури ЦНС.
Менархе спостерігається при кістковому (біологічному) віці 12,5 ± 2,0 року, масі тіла 47,8 ± 6,9 кг і рівні екскреції естрогенів 10 мг / сут.
Після менархе дівчинка вступає в другу фазу статевого розвитку, протягом якої відбувається становлення менструальної функції, закріплення взаємодії різних ланок нервової і ендокринної систем, що беруть участь в регуляції овуляції.
За даними Минкиной А. І. та співавт. (1980), в період першого року після менархе овуляторні цикли мали тільки 25% дівчаток, а через рік-півтора - 85,7% дівчаток.
М. G. Metcalf і співавт. D. Apter, R. Vihko (1985) встановили, що регулярний овуляторний менструальний цикл з'являється у дівчат через 5 років після менархе.
В цьому періоді встановлюються дорослі взаємини в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники, що сприяють реалізації регулярних овуляторних циклів. Ці взаємовідносини засновані на механізмі "зворотного зв'язку". Виділяють "довгий", "короткий" і "ультракороткий" механізми взаємодії. Перший механізм залежить від дії яєчникових стероїдів - естрадіолу і прогестерону. Ці стероїди можуть діяти як безпосередньо на гіпофіз (в гіпофізі є рецептори для естрадіолу і прогестерону), так і на гіпоталамус. Вплив збільшеного рівня статевих гормонів на гонадотропіни може бути стимулюючим (механізм позитивного зворотного зв'язку). За "короткому" механізмом зворотного зв'язку концентрація в крові гонадотропінів регулює секрецію рилізинг-гормону гіпоталамуса. Згідно "ультракоротких" механізмом зворотного зв'язку гонадоліберину може сам регулювати свою власну секрецію.
Циклічне виділення гонадотропінів запускається позитивним впливом статевих гормонів. Підтримка концентрації естрадіолу на рівні 200 мг / мл протягом 4-6 днів стимулює овуляторний пік лютропина.
Прогестерон відіграє меншу роль в регуляції гонадотропінів. Проте, у великих дозах прогестагени пригнічують як ЛГ, так і ФСГ, але їх дія набагато слабкіше, ніж естрогенів. Однак при певних умовах прогестагени можуть викликати ефект позитивного зворотного зв'язку.
Таким чином, у другій фазі пубертатного періоду відбувається остаточне становлення гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин. Результатом цього процесу є створення оптимальних умов для розвитку фолікула, дозрівання яйцеклітини і овуляції.
Відбір фолікула відбувається до 7-го дня менструального циклу. Цей фолікул активніше за інших акумулює фоллітропін, який стимулює зростання і розмноження клітин його гранулези. Під впливом фоллитропина в клітинах гранульози активується синтез естрадіолу, збільшується його концентрація в антральной рідині і плазмі крові.
Подальше збільшення рівня фоллитропина і естрогенів в фолікулі призводить до появи, а потім підвищення чутливості клітин гранульози до лютропіну в зв'язку зі збільшенням числа зв'язують місць в рецепторах з 200 до 8000. Пік секреції викликає овуляторний пік Л Г.
Масивне надходження лютропина в фолікул і акумуляція його в клітинах гранульози призводять до припинення мітозу клітин гранульози, різкого збільшення синтезу прогестерону (в 6 разів більше, ніж в предовуляторном фолликуле), зниження синтезу естрадіолу і простагландину F2a, а також сприяє закінченню першого мітотичного поділу яйцеклітини. Після овуляції утворюється жовте тіло, яке у дівчинки пубертатного віку може бути функціонально недостатньо активним.
Дефіцит прогестерону внаслідок недостатності жовтого тіла і ановуляции сприяє пролонгації підвищеній секреції лютеїнізуючого гормону, андростерона і тестостеропа, розвитку полікістозу і гіперандрогенії. При дефіциті прогестерону, як правило, що відзначається у дівчаток іубертатного періоду, спостерігається відсутність або слабка вираженість фази секреції ендометрію, що призводить до порушення відторгнення його під час менструації.
Саме тому, на думку більшості фахівців-гінекологів дитячого віку, в період становлення менструальної функції показано застосування гестагенів, здатних викликати секреторное перетворення ендометрію і правильне відторгнення його. Застосування таких фармакологічних препаратів, надаючи мінімальний вплив на весь організм, викликає менструальні реакції, формує ритмічність секреції гонадоліберіца і гонадотропінів, рятує дівчинку від ювенільних кровотеч і, можливо, від розвитку полікістозних змін яєчників.
Терапія гестагенними препаратами є кращою протягом перших 2-3 років після менархе у дівчаток з нерегулярним менструальним циклом в періоді його становлення.