"Раббер Дам" - стандарт безпеки та якості лікування.
А.П. Овсепян. Стоматологічний клінічний навчальний центр ТОВ «БІОСАН ТМС»
А.А. Равінская. Кафедра профілактики стоматологічних захворювань МДМСУ
Раббер Дам вперше був запропонований ще в 1862р. молодим дантистом з Монтічелло (штат Нью Йорк) SanfordChristieBarnum. Перші гумові пластини покривали кукурудзяної пилком або тальком, що викликали алергічні реакції. Для формування в пластинах отворів застосовували різні методи, а в 1886г.S.S.White розробив перфоратор, який використовується і сьогодні. Фіксували гумовий хустку на зубі бавовняними нитками, шовковими лігатурами і т.д. У 1882р. д-рD.Palmer запропонував набір сталевих Кламма для кожного зуба, які в функціональному відношенні не змінилися до сьогоднішніх днів.
Незважаючи на простоту і універсальність цього винаходу, воно довгий час не знаходило широкого застосування через недосконалість зуболікарського обладнання і дорожнечі латексу. Лікування з використанням гумового хустки спочатку було доступно лише деяким заможним американцям і проводилося в елітних стоматологічних клініках, але з часом латекс подешевшав. Застосування слюноотсоса і інший аспіраційної техніки, якою оснащені сучасні стоматологічні установки, успішно вирішило проблему евакуації слини. Було дано новий поштовх до широкого впровадження ефективного методу захисту операційного поля - системи «Раббер Дам». Сучасні виробництва латексного полотна розташовуються в Південно-Східній Азії, де видобувається природна сировина.
Запорукою успіху стоматологічного лікування є захист операційного поля від слини, а порожнини рота пацієнта - від іригаційних розчинів, полірувальних паст і випадкової травматизації. Рішення цього важливого завдання є актуальним для практичної стоматології. Застосовувані до сих пір традиційні методи ізоляції у вигляді ватних валиків, валікодержателей, захисних паперових пластин, межчелюстних клинів і т.д. не можуть кардинально вирішити цю проблему. Тільки з впровадженням в повсякденну практику латексної завіси «Раббер Дам» (нім. - «коффердам»), що є простим і універсальним засобом оптимального контролю над операційним полем, почався новий етап клінічної стоматології.
Центральна ланка сучасної системи «Раббер Дам» - тонке еластичне полотно з латексу, в якому легко можна виконати отвори різного діаметру і надіти його на зуби, які вимагають лікарського втручання.
Комплект інструментів і матеріалів для техніки «Раббер Дам» складається з щипців для накладення затискачів, перфоратора. комплекту сталевих затискачів, рамки, латексної завіси, гумового корду.
Латексні завіси випускаються у вигляді вже нарізаних пластин різних розмірів: 152х152 мм (для дорослих чоловіків), 127х127 мм (для жінок і дітей), а також в рулонах (що не завжди зручно у використанні) (рис.1).
Рис.1. Різні упаковки «Раббер Дам» ( «ElastomadeaccessoriesSDH / BHDMalaysia»)
Товщина латексної завіси також різна: тонка (0,125-0,175 мм), середня (0,175-0,228 мм), товста (0,228-0,305 мм) і максимально товста (0,305-0,350 мм). Тонке полотно застосовують в основному в ендодонтії, середньої товщини - при реставраціях, товсте - при гігієнічної очистки та полірування зубів. Пропонована колірна гамма також досить різноманітна, хоча найкраще для створення контрасту в робочій області застосовувати сині та зелені кольори.
Латексна гума при контакті зі шкірою обличчя не викликає неприємних відчуттів, вона досить еластична, щоб витримати значні навантаження при маніпуляціях з нею. Застосування хустки «Раббер Дам» з тальком іноді призводить до виникнення пацієнтів алергічних реакцій, і в цьому випадку в якості гігієнічних прокладок між гумовим полотном і шкірою обличчя використовують спеціальні серветки. Зараз, однак, випускаються латексні завіси без тальку, з різними ароматами, які не викликають алергічних проявів і не вимагають додаткового застосування серветок «Elastomade accessories SDH / BHD Malaysia».
Попередню розмітку полотна під майбутні отвори здійснюють за допомогою спеціального шаблону (рис.2). При перфорації латексу слід враховувати наявність аномалій або дефектів зубного ряду.
Рис.2. Шаблон для розмітки полотна Раббер Дам
Для нанесення отворів на латексному полотні використовують спеціальний інструмент - перфоратор, що складається з диска, що обертається і ковадла з як мінімум 5 отворами (під зуби різних розмірів) (рис.3).
Рис.3. Перфоратор для латексної завіси Towne Brothers Pvt Ltd. Pakistan
Щоб накласти затискач, застосовують спеціальні щипці (рис.4). Обидва цих інструменту виготовлені з високоякісної сталі і досить довговічні.
Рис.4. Щипці Towne Brothers Pvt Ltd. Pakistan
Для якісного кріплення гумової завіси на якірному зубі застосовують спеціальні сталеві затиски - Кламма (DentsplyAsh) (рис.5, 6, 7). Вони бувають двох видів (крилаті і безкрилі), абсолютно ідентичних в функціональному відношенні, але відрізняються тільки технікою накладання. За формою їх поділяють на групи для премолярів, верхніх молярів, нижніх молярів і різців. У повсякденній практиці застосовують, в основному, сім-вісім типів Кламма.
Рис.5. Різні види Кламма виробництва Dentsply Ash
Рис.6. Схема накладення Кламма
Рис.7. Кламма на підставці для автоклавування
Сьогодні багато стоматологи для фіксації латексної завіси використовують гумові пасивне (рис.7), які прості в застосуванні, але не поступаються затискачів за своїми фіксуючим властивостям. Затиск і корд не замінюють, а доповнюють один одного для вирішення різних клінічних завдань. При установці затиску для маніпуляцій добре доступний ясенний сосочок, що важливо при проведенні реставрації. Корд незамінний при профілактичної очищення і полірування зубів, а також при відбілюванні.
Рис.8. гумові пасивне
З допоміжних засобів, що входять в систему «Раббер Дам», слід вказати рамку для кріплення гумової завіси (рис.8, 9) і спеціальний водорозчинний любрікантнабелковой основі, яка полегшує надягання гумового полотна на зуб (не застосовувати любрикант, що містить масла). Рамка виготовлена з пластмаси або металу і призначена для розтягування полотна у вигляді ширми, що закриває операційне поле. Металева рамка краще, так як більш довговічна, надійна і може піддаватися неодноразової стерилізації.
Рис.9 Рамка для кріплення завіси «Раббер Дам»
Рис.10 Нова розробка - латексна завіса з вбудованою рамкою
Застосування системи «Раббер Дам» забезпечує стоматолога такі переваги:
- збереження ковтальної функції пацієнта і легка евакуація слини за допомогою слюноотсоса;
- оптимальний захист операційного поля від попадання слини і конденсації вологи під час дихання;
- надійний захист пацієнта як від можливого попадання сторонніх предметів в його дихальні шляхи і стравохід, так і від випадкового пошкодження інструментом;
- фокусування уваги лікаря на операційному полі;
- захист лікаря від повітряно-крапельної інфекції;
- створення додаткового бар'єру для ВІЛ-інфекції та гепатиту.
Показаннями до застосування «Раббер Дама» є:
- комплексна професійна гігієна та профілактичні заходи, пов'язані з використанням полірувальних паст і піскоструменевих апаратів;
- професійне відбілювання зубів;
- ендодонтичне лікування;
- прямі адгезивні реставрації в порожнині рота;
- фіксація непрямих реставрацій (вкладки, накладки і т.д.);
Необхідно відзначити, що в даний час в стоматологічних клініках багатьох країн світу заборонено ендодонтичний прийом пацієнтів без накладення «Раббер Дама».
Протипоказання до накладання системи наступні:
- алергічні реакції на латекс і тальк (але існують гумові полотна з силікону і без тальку);
- наявність на зубах брекет-системи;
- психомоторна реакція пацієнта.
Техніка наложеніясістеми досить проста, але вимагає певних навичок. Перш за все, стоматолог повинен визначити, які зуби необхідно ізолювати за допомогою латексної завіси: в ендодонтії, як правило, ізолюють один зуб (рис.10), при реставрації - кілька. Для профілактичного очищення і полірування слід ізолювати групу зубів або весь зубний ряд.
Рис.11. Ізоляція одного зуба для ендодонтичного лікування
Спочатку за допомогою шаблону намічають майбутні отвори і позначають їх на латексному полотні незмивною маркером. Після цього по розмітці перфоратором пробивають отвори з урахуванням типу зубів і їх розмірів. Коли полотно підготовлено, приступають до підбору потрібного затиску для його установки на якірний зуб. Слід мати на увазі, що при використанні безкрилих затискачів їх спочатку кріплять на якірному зубі, а потім встановлюють гумову завісу, через перфораційні отвір якої протягують дугу затиску (рис.11).
Рис.12. Натяг латексного полотна на зуб
Рис.13. Накладення крилатого затиску
Рис.14. Затиск зафіксований на зубі
Якщо ж застосовують крилатий Кламм (рис.12), то спочатку за допомогою щипців його зміцнюють в перфорацію латексного полотна, а потім кріплять всю цю конструкцію на зубі (рис.13). Для більш якісної установки системи «Раббер Дам» поверхні ізольованих зубів повинні бути попередньо очищені від зубного каменю і відполіровані.
Перед тим, як надіти завісу на ізольовані зуби, навколо перфораційних отворів рекомендується нанести спеціальний любрикант, щоб полегшити процес проходження коронки зуба через отвір в завісі. Після встановлення латексної завіси і фіксації її Кламма або гумовим кордом, необхідно за допомогою зубної нитки увійти в міжзубні простору з метою забезпечення більш щільного прилягання латексної завіси до шийки зуба. Потім полотно розтягують і фіксують на спеціальній рамці (рис.14).
Рис.15. Розтягування гумового полотна на сталевий рамці
Після закінчення лікування завісу прибирають в наступному порядку:
- знімають затискачі або прибирають нитка гумового корду;
- знімають рамку;
- злегка натягнувши гумове полотно, зрізають його ножицями по ходу перфораций.
Слід пам'ятати, що накладення Кламма може привести до незначного пошкодження вільної ясна, яка швидко відновлюється протягом декількох днів.
Рекомендується починати освоєння застосування системи «Раббер Дам» з простих випадків, наприклад, з одного зуба із збереженою коронковой частиною в ряду зі зменшеною кількістю зубів або ж з ендодонтичного лікування передніх зубів і премолярів. У цих випадках досить ізолювати один зуб. Позитивний досвід додасть лікаря-стоматолога впевненості в собі і дасть можливість приступити до більш складних випадків.
Незважаючи на більш ніж столітній світовий досвід застосування силіконової завіси, російські стоматологи лише недавно стали активно користуватися цією системою, але ті, хто освоїв цей метод, від нього не відмовляться. Система «Раббер Дам» сьогодні - це гарант якості роботи практикуючого стоматолога, що займається як реставрацією із застосуванням сучасних композитних матеріалів, так і ендодонтичним лікуванням.
На нашу думку, можна порівняти впровадження «Раббер Дама» в практику роботи лікаря-стоматолога з використанням рукавичок. Якщо ще десять років тому це було екзотикою і лише хірурги використовували їх під час операцій, то сьогодні неможливо уявити лікаря і асистента, що працюють без рукавичок. Те ж саме повинно відбутися і з застосуванням латексної завіси, навчати використанню якої необхідно в процесі підготовки студентів, починаючи з фантомного класу. На наш погляд, цю методику слід освоїти практикуючим стоматологам та середньому стоматологічному персоналу, які повинні інформувати про необхідність її застосування своїх пацієнтів.