к. м. н. головний лікар клініки «Імпламед» (Москва)
Еволюція матеріалів, техніки і концепцій дозволяє лікарям вирішувати широке коло проблем в повсякденній практиці консервативним шляхом, використовуючи добре себе зарекомендував метод прямих композитних реставрацій.
Однак до сих пір виникають спірні ситуації між лікарем-терапевтом і ортопедом з приводу того, яким способом виготовити винир при руйнуванні коронкової частини зуба більше 50%. Важливим фактором у виборі між непрямий і прямий реставрацією є вартість [2, 3]. Як відомо, вартість непрямий реставрації завжди вище, ніж прямий. У зв'язку зі світовою економічною кризою багато пацієнтів намагаються заощадити на лікуванні зубів. Отже, пряма реставрація в таких випадках часто є ідеальним методом, що дозволяє швидко вирішити естетичну проблему і створити надійну недорогу реставрацію [1].
Пацієнтка В. 25 років, звернулася в клініку терапевтичної стоматології зі скаргами на естетичний дефект зубів 1.1, 2.1 і 2.2 (рис. 1).
Мал. 1. Зуби 1.1, 2.1 і 2.2: вихідна ситуація.
Перед початком лікування проводилася фіксація вихідної ситуації за допомогою фотографій, а також комплексне клінічне і рентгенівське обстеження пацієнтки, були виготовлені ситуаційні моделі. Пацієнтці було рекомендовано виготовити керамічні вініри на зуби 1.2, 1.1, 2.1 і 2.2. Однак вона наполягла на відновленні зубів за допомогою вінірів з композиційних матеріалів.
Попередні етапи включали професійну, індивідуальну гігієну порожнини рота; обговорення з пацієнтом особливостей реставрації та взаємної відповідальності за результати роботи.
Після знеболювання поверхню зуба очищена від органічних залишків їжі і пеллікули за допомогою щіточки і бесфторістой пасти (рис. 2).
Мал. 2. Поверхня зуба очищена за допомогою щіточки і бесфторістой пасти.
У своїй роботі ми віддаємо перевагу пасті «Клінт» (VOCO), яка створює більш комфортні умови для лікаря, так як має високі адгезивні характеристики і не розбризкується на всі боки при роботі. Етап очищення поверхні зуба від органічних залишків їжі і пеллікули проводиться ще не всіма стоматологами, незважаючи на його значимість. Пеллікула має органічну основу, вона не розчиняється фосфорною кислотою. Отже, її присутність на поверхні зуба буде знижувати адгезію пломбувального матеріалу до поверхні емалі. А це, в свою чергу, призведе до незадовільних віддалених результатів. Тому даний етап потрібно проводити обов'язково навіть при гарній гігієні порожнини рота пацієнта і при відсутності видимих зубних відкладень.
Наступним етапом став вибір матеріалу для майбутньої реставрації.
Для більшої ідентичності кольору рекомендується змочити водою також і колірної шаблон пломбувального матеріалу.
Згідно «концепції природної пошаровим реставрації» процедура підбору відтінків складається з 2 етапів:
1) вибір колірної насиченості дентину в пришийковій області, де емаль найбільш тонка;
2) вибір відтінку емалі - по різального краю, де знаходиться найбільш товстий шар емалі (рис. 3).
Мал. 3. Визначення кольору майбутньої реставрації.
Далі проведено препарування зубів. Спочатку за допомогою бору - маркера глибини (SS WHITE) (рис. 4) намічена ступінь видалення вестибулярної поверхні коронки зуба 2.1: пропиляні канавки глибиною 0,3 мм. Потім алмазним бором конусоподібної форми вирівняна вестибулярна поверхня між канавками. Звертаємо увагу на особливості препарування придесневой стінки. Її слід розташовувати на рівні ясенного краю або на 0,1-0,3 мм нижче нього.
Мал. 4. Використання бору - маркера глибини.
Після цього обробляється тіло зуба, формуються борозенки на медіальній і дистальній гранях. Бором грушоподібної форми сформовані кордону винира з тканинами зуба. Вони розташовані відповідно до естетичної доцільністю - на ділянках, не видимих при прямому огляді. На цьому ж етапі проведено видалення «старих» пломб (рис. 5).
Мал. 5. Вид зубів 1.1 і 2.1 після видалення «старих» пломб.
Важливим технологічним моментом є адекватне формування кордону винира з тканинами зуба. Справа в тому, що створення пологого, широкого скоса часто призводить до того, що напруги, що виникають на кордоні винира з емаллю зуба, викликають порушення крайового прилягання, «текти шва» і поява крайового фарбування реставрацій.
Заключним етапом препарування є фінірованія країв емалі алмазним бором надтонкою зернистості (з жовтої або червоною смугою).
На сьогоднішній день багато розробники і виробники стоматологічних матеріалів анонсували створення таких композиційних матеріалів, які орієнтовані на відтворення структури емалі та дентину зубів, максимально наближеною до природної [3]. Одним з них є «Амаріс» (VOCO. Німеччина), яким була виконана реставрація зубів в нашому випадку. Це композит з новою системою забарвлення, спеціально розробленої для створення естетичних реставрацій, за допомогою якої стоматолог може швидко і безпомилково вибрати потрібні відтінки.
Цей композиційний матеріал є високонаповнений, так як містить 80% мікрогібридних наповнювача. Рівномірний розподіл часток наповнювача і їх тонка дисперсність визначають особливу гладкість поверхні, завдяки якій матеріал прекрасно полірується. З плином часу високоякісна структура матеріалу повністю себе виправдовує: поверхня реставрації залишається гладкою і має «сухий» блиск [4]. Для передачі індивідуальних особливостей є два спеціальних відтінку: 1) високоопаковий відтінок (HO), що виконує функції маскує агента, який використовується при необхідності приховати сильно пігментований дентин, замаскувати штифт, оживити колір депульпірованного зуба; 2) високопрозрачний (HT), призначений для відновлення ріжучого краю і імітації зон прозорості.
Проведено кондиціювання емалі та дентину 35% -ної ортофосфорної кислотою (гель «Вокоцід») (рис. 6).
Мал. 6. Етап кондиціонування емалі та дентину.
Після нанесення однокомпонентной адгезивної системи 5-го покоління «Солобонд М» (VOCO. Німеччина) в якості суперадаптівного шару застосований композит підвищеної плинності «Амаріс флоу». Спочатку проведена реставрація зуба 1.1. Внесений дентинові відтінок О3 (рис. 7). Далі за допомогою силіконового ключа, виготовленого до препарування зубів, відновлена піднебінна стінка зуба 2.1. Потім внесений дентинний шар О3 композиту «Амаріс» і сформовані мамелонов (рис. 8).
Для отримання хорошого естетичного результату емалевий відтінок на вестибулярної поверхні накладено одним шаром товщиною 0,5 мм і розподілений за допомогою пензлика, змоченою адгезивом. З огляду на той факт, що у пацієнтки були відсутні зони прозорості (в більшості випадків вони зникають до 25-30 років), прозорий відтінок при реставрації не використовувався (рис. 9).
Мал. 9. Зуби 2.1 і 2.2 після реставрації композиційним матеріалом «Амаріс».
Після цього виконано макро- і мікроконтурірованіе реставрації: контактної і пришийковій ділянці - дисками різної зернистості, вестибулярної поверхні - піковіднимі алмазними борами низькою і наднизької абразивності. Потім реставрація була відполірована універсальними полірувальними головками. У своїй роботі ми використовуємо універсальні полірувальні головки JAZZSupreme Polishers (SSWHITE), які складаються з алмазних мікрочастинок різного розміру, укладених в синтетичну гумову матрицю. Така одноетапна система дозволяє отримати чудовий блиск швидше і без застосування полірувальної пасти. Набір Jazz SupremePolishers містить чотири різних за формою полірувальних головки (пламевідная, чашечка, диск і маленька пламевідная) в автоклавуємий контейнері. Остаточний вигляд реставрації зубів 1.1 і 2.1 представлений на малюнку (рис. 10).
Мал. 10. Зуби 1.1 і 2.1: остаточний вигляд після реставрації «Амаріс».
В наступне відвідування (через 1 тиждень) були проведені реставрація зуба 2.2 і корекція анатомічних характеристик зубів 1.1 і 2.1 (вирівнювання по ширині).
Застосування композиційного матеріалу «Амаріс» дозволяє домогтися дуже гарного оптичного результату всього за одне відвідування. Перевагою цього композиту є відмінна флюоресценція, яка мало відрізняється від природних тканин зуба при ультрафіолетовому освітленні. Знання ж властивостей матеріалу і дотримання рекомендацій виробника, особливо при використанні адгезивних технологій, - основна умова досягнення передбачуваного і довговічного результату, який приводить до повного задоволення стоматолога і, зрозуміло, пацієнта.