James L. Gutmann and Bing Fan
Після видалення карієсу і реставрацій необхідно вивчити кордону непошкоджених країв зуба, перший зовнішній контур розкриття розташовується на оральної поверхні передніх зубів. Цей крок може бути також проведений за час видалення карієсу і реставрацій. Для інтактних зубів, препаровка починається в центрі лингвальной, або піднебінної поверхні анатомічної коронки (Рис. 5-38, A). Круглий бор # 2 або # 4 або конусний фіссурний можуть бути використані для проникнення через емаль до дентину (близько 1 мм). Приблизна форма робиться подібної геометрії форми ідеального доступу для певного зуба (Рис. 5-38, B); це від половини до трьох-чвертей передбачуваного розміру фінального доступу. Через те, що більшість цих дій має на увазі видалення емалі, використовується високошвидкісний наконечник. Бор розташовується перпендикулярно лингвальной поверхні до тих пір, поки не буде розкрита порожнина (Рис. 5-38, C).
Мал. 5-38 А, в передніх зубах стартовою точкою створення доступу є центр анатомічної коронки на лингвальной поверхні (Х). Попередня форма для переднього зуба. Форма повинна імітувати бажану фінальну форму, і її розмір повинен складати приблизно дві третини розміру остаточних кордонів. З, Кут проникнення для попередньої форми перпендикулярний лингвальной поверхні. D, кут проникнення для початкового доступу в пульпових камеру приблизно паралельний поздовжньої осі зуба. Е. Остаточне видалення даху пульпової камери; кулястий твердосплавний бор використовується для видалення рогів пульпи, зрізуючи його піддягаємо рухами з лингвальной боку.
Досвідчені клініцисти зазвичай препарують дах пульповой камери за допомогою високошвидкісних наконечників; однак, менш досвідченим лікарям краще підвищити свої тактильні відчуття, використовуючи низькошвидкісні наконечники. Продовжуючи тим же круглим або конусним фіссурним бором, кут нахилу бору змінюється від перпендикулярного до лингвальной / піднебінної поверхні на паралельний поздовжньої осі зуба (див. Рис. 5-38, D). Занурення в зуб триває уздовж поздовжньої осі зуба до тих пір, поки не буде розкрита дах пульповой камери; часто визначається ефект провалювання в порожнину. Вимірювання відстані від ріжучого краю до даху пульпової камери на відповідній розмірами передопераційної рентгенографії можуть служити в якості керівництва в обмеженні проникнення і запобігання перфорації. Якщо не відбувається ефекту провалювання на цій глибині, можна використовувати ендодонтичний зонд для визначення глибини доступу, використовуючи збільшення або ОМ. Часто присутній маленький отвір в порожнину зуба, або є дуже мала товщина дентину, що сприяє тому, що зонд просто провалюється в порожнину. Глибина і кут проникнення повинні бути оцінені на предмет будь-яких відхилень від поздовжньої осі кореня в Мезио-дистальному і вестибуло-оральному напрямках; кут проникнення слід відкоригувати, якщо це необхідно. Радіографії в різних проекціях можуть бути використані для оцінки прогресу в будь-який час, коли виникають сумніви. Трохи обережності і пильності на цьому етапі можуть запобігти помилці.
Як тільки пульпових камера буде розкрита, що залишилася дах видаляється шляхом піддягання кулястим бором нависає дентину і його зрізання під час виведення бору погладжують (див. Fig. 5-38, E). У зв'язку з тим, що кожен зуб має унікальну будову анатомії пульповой камери, робота у такий спосіб передбачає, що внутрішня анатомія пульпи буде диктувати зовнішні контури порожнини доступу. В зубах з незворотнім пульпітом, кровотеча пульпи може призводити до погіршення видимості під час процедури. У таких випадках, як тільки достатня кількість тканин даху буде віддалено для забезпечення інструментального доступу, коронарна пульпа повинна бути ампутована на рівні усть за допомогою кюрети або круглого бору, а потім рясно промита розчином гіпохлориту натрію. Якщо кровотеча не зупиняється, попередня довжина каналу може бути визначена за допомогою вимірювань передопераційних радіографії. Невеликий файл покритий хелатним агентом слід вільно занурити в кореневий канал, щоб відрізати якусь частину пульпи більш апікально. Рясна іригація гіпхлорітом натрію допомагає контролювати кровотеча. Згодом, дах пульповой камери, включаючи роги, віддаляється і всі внутрішні стінки повинні бути розширені в напрямку до оральної поверхні зуба. Остаточне видалення даху пульпової камери підтверджується за допомогою операційного зонда # 17, коли при його виведенні уздовж мезиальной, дистальної і вестибулярної стінок він не «чіпляється» кінчиком.
Як тільки стан гирла, або гирл ідентифікується і підтверджується, віддаляється нависає край або плече. Це наплив дентину, який поширюється від екватора зуба до точки, що знаходиться в 2 мм апікальної гирла (Рис. 5-39). Це видалення створює прямолінійний доступ і дозволяє забезпечити більш ретельний контакт файлу зі стінками каналу для ефективного формування та очищення. Також, згодом цього видалення в нижньощелепних передніх зубах, можна виявити додаткове гирлі або канал.
Мал. 5-39 нависає край переднього зуба, що поширюється від сліпої ямки і входить до 2 мм в гирлі.
Сучасний підхід в розширенні гирла має на увазі використання нікель-титанових (NiTi) расширителей гирла, які дозволяють швидко і безпечно видалити нависає край, слідуючи інструкціям виробника. Коли вони правильно використовуються, це дозволяє доопрацювати форму гирла або поліпшити прямолінійний доступ до каналів з мінімальним видаленням дентину. Також можуть спостерігатися деякі відмінності в цих інструментах від різних виробників, але правильне застосування допомагає досягти однакового результату. Перевірений часом і традиційний шлях досягнення тих же цілей на увазі використання конусних алмазних або твердосплавних борів з безпечним кінчиком або борів Gates-Glidden. Однак, використання цих інструментів може призвести до надмірного видалення цервікального дентину. Коли використовується тонкий, алмазний бор з безпечним кінчиком, слід розташовувати його приблизно на 2 мм апікальної гирла каналу і відхиляти лінгвально під час обертання. Бор повинен бути розташований так, щоб уникати освіти скоса на ріжучому краї препаріруемого доступу (Рис. 5-40)
Мал. 5-40 Залишення ріжучої грані на оральної поверхні верхньощелепного переднього зуба може привести в перелому остаточної реставрації під час оклюзійної функції.
Коли використовуються бори Gates-Glidden, найбільший їх розмір, який може бути пасивно введений на 2 мм глибину апікально гирла використовується першим. Під час обертання, додається легкий натиск на бор під час його виведення для зрізання нависає краю. Розмір цих борів може послідовно збільшуватися, в залежності від розміру каналу, який повторює форму лингвальной стінки. Під час цього процесу, гирло поступово розширюється так, що починає прилягати до всіх стінок порожнини доступу. Якщо не виходить досягти такого результату, слід використовувати гирлові розширювачі.
Після усунення мовного уступу і розширення гирла, повинен определется прямолінійний доступ. В ідеалі, маленький файл повинен досягати апікального отвору або першої точки вигину без відхилення. Небажані відхилення файлу можуть привести наслідків, пов'язаних з втратою контролю над інструментом. Інструменти, які згинаються відчувають більший стрес, ніж ті, які мають мінімальні вигини або не мають їх зовсім і, як наслідок, менш схильні до переломів під час розширення і формування (Рис. 5-41). Вигнуті інструменти також не мають доступу до критичних областях каналу і, отже, функціонують неефективно. Без прямолінійного доступу, можуть з'являтися помилки під час проведення процедур (освіта ступенів, транспортаціі, руйнування констрикції), але це слід першочергово визначити за допомогою ручних файлів або великих NiTi інструментів (Рис. 5-42).
Мал. 5-41 Перелом інструменту, що обертається в результаті неповної препаровки доступу
Мал. 5-42 Неадекватний доступ. Нависає край ні видалений, розширення ріжучого краю не закінчено. Файл почав згинатися в каналі в апікальній частині, створюючи сходинку.
Якщо нависає край ретельно прибраний, але файл як і раніше впирається в ріжучий край, порожнину доступу слід розширити в напрямку ріжучого краю до тих пір поки файл не перестане згинатися (Рис 5-43). Фінальне становище стінок порожнини доступу в різцях визначається двома факторами: (1) повним видаленням рогів пульпи і (2) прямолінійним доступом.
Мал. 5-43 А, лінгвальні наплив дентину залишений, згинання файлу в напрямку вестибулярної стінки. В результаті, ділянка оральної стінки каналу не буде сформований і оброблений. В, видалення орального напливу призводить до прямолінійного доступу.
Слід використовувати відповідні збільшення і освітлення для дослідження і оцінки сформованого доступу. Хоча це і відбувається протягом будь-якій стадії препарування, завжди слід все ретельно перевірити саме на цьому етапі. Потрібно дослідити на наявність плавників аксіальні стінки в місці їх з'єднання з гирлами, які можуть вказувати на наявність додаткових каналів. Коронарна частина і гирло повинні бути оцінені на предмет наявності біфуркації.
Фінальним кроком у формуванні доступу явлется вирівнювання і згладжування країв порожнини. Гострі або нерівні краї можуть сприяти виникненню коронарних мікропідтікань через постійну або тимчасову реставрацію. Правильні краю для подальшої реставрації дуже важливі, тому як фронтальні зуби не вимагають обов'язкового покриття їх коронками, як фінальної реставрацією. Гладкі краю порожнини дозволяють спозиционировать композитну реставрацію з необхідною точністю для запобігання коронарного підтікання. Такі підтікання можуть наражати на небезпеку успіх ендодонтичного лікування.
Інший фактор з приводу оформлення краю доступу полягає в тому, що фінальна композитна реставрація буде розміщена на функціональної поверхні зуба. Ріжучі краю нижньощелепних фронтальних зубів ковзають по цим піднебінним поверхнях різців верхньої щелепи під час екскурсівних рухів верхньої щелепи вперед. Тому, краю порожнини доступу на верхній фронтальних зубах повинні бути такими, щоб на них можна було розмістити реставраційний матеріал. З'єднання матеріалу і краю доступу стик в стик менше схильне переломів під час функціонального навантаження, ніж скошені краї, що, в свою чергу, призводить до меншого мікроподтеканіе. Якщо ж у вигляді фінальної реставрації краща коронка, скошений край стає менш критичним фактором, але якщо ж остаточна реставрації не буде виготовлена своєчасно, то можна очікувати перелому і підтікань.
Див малюнки в розділі морфології препарування порожнини доступу для індивідуальних варіантів зубів, далі в цій главі.
Поділіться статтею з колегами