Традиційне інтерв'ю в психіатрії виникло на основі моделі медичного обстеження і здебільшого пристосоване для роботи з психотиком або з органікою (Gill et al. 1954). Під впливом теорії і практики психоаналізу основний акцент поступово перемістився на взаємодію пацієнта і терапевта. Набір досить стандартних запитань поступився місцем більш гнучкого вивчення основних проблем. Такий підхід досліджує розуміння пацієнтом своїх конфліктів і пов'язує вивчення особистості пацієнта з його актуальним поводженням під час інтерв'ю. Карл Меннінгер призводить хороші приклади такого підходу (Menninger, 1952) до різних пацієнтам.
Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) і особливо Салліван (Sullivan, 1954) внесли свій внесок у створення такого типу психіатричного інтерв'ю, в центрі якого стоїть взаємодія пацієнта і терапевта як основне джерело інформації. Гілл (Gill et al. 1954) створив нову модель психіатричного інтерв'ю, спрямованого на всебічну оцінку стану пацієнта та на посилення його бажання отримати допомогу. Природу розлади і то, наскільки пацієнт мотивований і готовий до психотерапії, можна оцінити в ході актуального взаємодії з терапевтом. Цей підхід дозволяє побачити прямий зв'язок між психопатологією пацієнта і тим, наскільки йому показана психотерапія. Він також допомагає оцінити, які форми опору можуть стати центральною проблемою на ранніх етапах терапії. Даний підхід дає можливість висвітлити позитивні якості пацієнта, але зате може приховати деякі аспекти його психопатології.
Дойч (Deutsch, 1949) підкреслював цінність психоаналітичного інтерв'ю, яке розкриває несвідомі зв'язку між поточними проблемами пацієнта і його минулим. Відштовхуючись від іншої теоретичної основи, Роджерс (Rogers, 1951) запропонував такий стиль інтерв'ю, який допомагає пацієнтові досліджувати свої емоційні переживання і взаємозв'язок між ними. Такий неструктурований підхід, якщо говорити про його недоліки, зменшує можливість отримати об'єктивні дані і не дозволяє систематично досліджувати психопатологію пацієнта і його здоров'я.
Маккіннон і Мічелс (MacKinnon and Michels, 1971) описують психоаналітичну діагностику, засновану на взаємодії між пацієнтом і терапевтом. Для діагностики використовуються клінічні прояви особливостей характеру, які пацієнт демонструє на інтерв'ю. Такий підхід дозволяє ретельно збирати інформацію описового характеру, залишаючись в психоаналітичних концептуальних рамках.
У співпраці з С. Бауером, Р. Блюменталь, А. Карром, Е. Голдштейн, Г. Хантом, Л. песарії і М. стогін я розробив підхід, який Блюменталь (в особистій бесіді) запропонував називати структурним інтерв'ю - щоб підкреслити структурні характеристики трьох основних типів особистісної організації. При такому підході увага спрямована на симптоми, конфлікти і складності, характерні для даного пацієнта, і особливо на те, як вони проявляються тут-і-тепер у взаємодії з терапевтом.
Ми припускаємо, що концентрація уваги на основних конфліктах пацієнта створює необхідну напругу, яке дозволяє проявитися його основною захисною і структурної організації психічних функцій. Зосереджуючи увагу на захисних діях пацієнта під час інтерв'ю, ми отримуємо необхідні дані, що дозволяють нам віднести його до одного з трьох типів структури особистості. Для цього ми оцінюємо ступінь інтеграції його ідентичності (інтеграції Я- і об'єкт-репрезентацій), тип основних захистів і здатність до тестування реальності. Щоб активізувати і оцінити ці структурні характеристики, ми створили форму інтерв'ю, яка об'єднує традиційне психіатричне обстеження з психоаналитически орієнтованим підходом, сфокусованим на взаємодії пацієнта і терапевта, на проясненні, конфронтації та інтерпретації конфліктів ідентичності, захисних механізмів і порушень тестування реальності, які проявляються в цьому взаємодії - особливо коли в цьому виражаються елементи перенесення.
Перш ніж перейти до опису самого структурного інтерв'ю, дамо кілька визначень, які допоможуть нам надалі.
Прояснення є дослідження разом з пацієнтом всього невизначеного, неясного, загадкового, суперечливого або незавершеного в поданій ним інформації. Проясненням називається такий перший, когнітивний, крок, при якому всі, що пацієнт говорить, не ставиться під сумнів, але обговорюється, щоб з'ясувати, що з цього випливає, і оцінити, наскільки він сам розуміє свою проблему або наскільки відчуває замішання перед тим, що залишається неясним. За допомогою прояснення ми отримуємо свідому і підсвідомим інформацію, не кидаючи виклик пацієнтові. Зрештою, сам пацієнт прояснює свою поведінку і свої внутрішні переживання, підбиваючи нас таким чином до кордонів свого свідомого і підсвідомого розуміння.
Конфронтація, другий крок в процесі інтерв'ю, відкриває перед пацієнтом такі відомості, які здаються суперечливими або непослідовними. Конфронтація звертає увагу пацієнта на ті аспекти його взаємодії з терапевтом, які начебто вказують на невідповідність у функціонуванні, - отже, там працюють захисні механізми, присутні суперечать один одному Я- і об'єкт-репрезентації і знижено усвідомлення реальності. Перш за все пацієнту вказують на щось в його діях, що він не усвідомлював або вважав цілком природним, але що терапевт сприймає як щось неадекватне, що суперечить іншій інформації або приводить в замішання. Для конфронтації потрібно зіставити ті частини свідомого і підсвідомого матеріалу, які пацієнт представляє або переживає окремо один від одного. Терапевт також піднімає питання про можливе значенні даного поведінки для функціонування пацієнта в даний момент. Таким чином можна досліджувати здатність пацієнта дивитися на речі з іншої точки зору без подальшої регресії, можна встановити внутрішні взаємини між різними темами, зібраними разом, і особливо оцінити інтегрованість уявлень про Я і інших. Важлива також реакція пацієнта на конфронтацію: збільшується або знижується у нього усвідомлення реальності, чи відчуває він емпатію до терапевта, в чому відбивається його розуміння соціальної ситуації і здатність до тестування реальності. Нарешті, терапевт співвідносить актуальну поведінку тут-і-тепер з подібними проблемами пацієнта в інших сферах, таким чином встановлюючи зв'язок між поведінкою і скаргами - і структурними характеристиками особистості. Конфронтація вимагає такту і терпіння, це не агресивне вторгнення в психіку пацієнта і не рух до поляризації взаємин з ним.
Інтерпретація, на відміну від конфронтації, пов'язує свідомий і підсвідомим матеріал з передбачуваними або можливими несвідомими функціонуванням або мотивацією тут-і-тепер. За допомогою інтерпретації досліджується походження конфліктів між диссоційованними станами Его (розщепленими Я- і об'єкт-репрезентації), природа і мотиви діючих захисних механізмів, а також захисний відмову від тестування реальності. Іншими словами, інтерпретація має справу з прихованими активізувалися тривогою і конфліктами. Конфронтація зіставляє і реорганізує те, що можна було спостерігати; інтерпретація же додає до цього матеріалу гіпотетичне вимір причинності і глибини. Таким чином терапевт пов'язує актуальну поведінку пацієнта з його глибинними тривогами, мотивами і конфліктами, що дозволяє побачити основні труднощі за поточними поведінковими проявами. Наприклад, коли терапевт каже пацієнтові, що, здається, бачить в його поведінці прояви підозрілості, і досліджує, наскільки сам пацієнт даний факт усвідомлює, - це конфронтація; коли ж терапевт висловлює припущення, що підозрілість або тривога пацієнта пов'язані з тим, що він бачить в терапевта то "погане", від чого хотів би позбутися сам (і що пацієнт до цього моменту не усвідомлював), - це вже інтерпретація.
Перенесення є прояви неадекватної поведінки при взаємодії пацієнта з терапевтом - такої поведінки, яке відображає несвідоме повторення патологічних і конфліктних взаємин із значущими іншими в минулому. Трансферентние реакції створюють контекст для інтерпретацій, пов'язуючи те, що відбувається з пацієнтом зараз, з тим, що відбувалося в минулому. Сказати пацієнтові, що він намагається контролювати терапевта і ставиться до нього підозріло, значить вдатися до конфронтації. Припустити вголос, що він сприймає терапевта як деспотичного, жорсткого, грубого і підозрілу людину і тому сам насторожений, оскільки бореться з такими ж тенденціями в собі самому, - це вже інтерпретація. Сказати ж, що пацієнт бореться з терапевтом, який уособлює його внутрішнього "ворога", тому що він переживав подібні взаємини в минулому з батьківської фігурою, - це інтерпретація перенесення.
Коротко кажучи, прояснення є м'який когнітивний інструмент дослідження кордонів усвідомлення пацієнтом того чи іншого матеріалу. Конфронтація прагне внести в свідомість пацієнта потенційно конфліктні і несумісні між собою аспекти матеріалу. Інтерпретація прагне до вирішення цього конфлікту, припускаючи стоять за ним несвідомі мотиви і захисту, що надає суперечливого матеріалу певну логічність. Інтерпретація перенесення докладає всі перераховані вище аспекти техніки до актуального взаємодії пацієнта і терапевта.
Оскільки структурний інтерв'ю фокусується на конфронтації і інтерпретації захистів, на конфліктах ідентичності, на здатності тестувати реальність і на порушення в інтерналізованих об'єктних відносинах, а також на афективних і когнітивних конфліктах, - воно викликає у пацієнта достатню напругу. Замість того щоб допомогти пацієнту розслабитися і знизити рівень його захистів, приймаючи їх чи ігноруючи, терапевт прагне до того, щоб пацієнт виявив патологію організації функцій Его, щоб тим самим отримати інформацію про структурну організацію його порушень. Але описуваний мною підхід ні в якій мірі не є традиційним "стрессирующим" інтерв'ю, в ході якого у пацієнта прагнуть викликати штучні конфлікти або тривоги. Навпаки, прояснення реальності, у багатьох випадках необхідне при перших конфронтаціях, вимагає від терапевта такту, висловлює повагу і турботу про емоційну реальності пацієнта, є чесним спілкуванням, а аж ніяк не байдужістю або терплячою поблажливістю "старшого". Техніка структурного інтерв'ю буде розглянута у другому розділі, а нижче наводяться клінічні характеристики прикордонної організації особистості, які відкриваються при такому підході.