Для успішного ендодонтичного лікування кореневого каналу необхідно забезпечити до нього правильний доступ (рис.).
Мал. Неправильно сформований доступ (не очищено дах пульпарной камери, внаслідок чого пропущений додатковий канал)
Критерії ендодонтичного доступу:
1. Локалізація, відповідна топографії рогів пульпи.
2. Форма, відповідна топографії пульпарної камери.
3. Правильний розмір (принцип щадного препарування з урахуванням топографії).
4. Відновлені апроксимальні дефекти.
5. Повне видалення даху пульпарной камери.
6. неушкоджені дно пульпарної камери.
7. дівергірующім стінки доступу.
8. Гладкі стінки.
Основним принципом створення доступу є забезпечення прямолінійного введення інструментів у напрямку до апексу або до точки кривизни каналу ( «симптом прямий ручки»).
Без створення правильного доступу неможливо повноцінно обробити кореневий канал. Для всіх зубів фронтальної групи доступ повинен бути сформований паралельно осі, проведеної через апикальное звуження і гирло каналу. Інструмент повинен входити в капав по прямій лінії без вигину в гирлової третини каналу. Для різців доступ потрібно формувати в області ріжучого краю або близько до нього. У верхніх зубах доступ максимально наближений до ріжучого краю. При цьому дуже важливо зберегти цілісність придесневой частини коронки.
Доступ в іклах дуже схожий на доступ в різцях, і його вестибулярний скіс максимально наближається до бугра коронки.
В нижніх різцях доступ поширюється на ріжучий край коронки навіть з частковим його руйнуванням. Такий доступ в нижніх різцях важливо дотримуватися через топографії, щоб не пропустити двухканальное будова зуба і знайти другий канал. Доступ в цьому випадку має витягнуту в вестибулярно-оральному напрямку форму.
Доступ в бічних зубах відповідає розміру даху порожнини зуба. при цьому стінки доступу повинні бути дівергірующім і без поднутрений. Поднутренія послаблюють дентин в області шийки зуба. Стінки трепанационного отвори повинні плавно переходити в стінки порожнини зуба, які, в свою чергу, повинні конически тривати в гирлову третину каналу, забезпечуючи прямолінійний доступ в канали. Якщо створюються поднутренія, не тільки послаблюється міцність стінок зуба, але і не може занурення інструменту в гирлову третину каналу. Важливо також видалити в повному обсязі дах порожнини зуба. Якщо гирла каналів в області дна порожнини зуба закриті кальцифікатами, їх можна прибрати безпечно і ефективно за допомогою ультразвукового скейлера.
Доступ в премолярах повинен мати овальну форму.
У верхніх молярах гирлі основного медіально-щічного каналу проектується під вершиною відповідного бугра, а гирло дистально-щічній каналу знаходиться ближче до центру оклюзійної поверхні коронки. Доступ повинен розташовуватися до медіальної частини оклюзійної поверхні коронки і мати трапецієподібний контур, звернений широкою основою до щічної поверхні коронки.
В нижніх молярах гирлі медіального щічного каналу розташовано під вершиною медіального щічного бугра, а гирло медіального мовний каналу - ближче до центру оклюзійної поверхні коронки. Доступ повинен бути зміщений в медіальну частину оклюзійної поверхні коронки і мати майже прямокутний контур.
Правильне створення доступу значно спрощує пошук усть кореневих каналів і виконання наступних етапів ендодонтичної обробки (рис.).
Мал. Формування ендодонтичного доступу
Точками-орієнтирами для прямолінійного доступу в гирла каналів є наступні (рис.):
1. Бугор зуба.
2. Ріг пульпи.
3. Гирлове звуження.
4. Апекс або точка кривизни каналу.
Мал. Створення прямолінійного доступу:
а - точки-орієнтири; б - моляр верхньої щелепи; в - моляр нижньої щелепи
Послідовність створення доступу до гирл каналів:
Крок I - видалення всіх некротизованих тканин.
Крок II - трепанація порожнини зуба.
Крок III - повне видалення зводу пульпарної камери.
Ведучи інструмент по стінці порожнини, потрібно відразу потрапити в канал.
У тих випадках, коли пульпарную камеру важко виявити, порожнину висушують і кулястим бором повільно прибирають тканини на глибину 2 мм у напрямку до передбачуваної локалізації усть каналів. Хелатні препарати не надають ніякої реальної допомоги при знаходженні усть каналів.
Дно пульпарної камери розташовується на 1-2 мм нижче рівня емалево-цементного з'єднання. Якщо його важко виявити, зто яку можна виміряти на рентгенівському знімку і відкласти на борі EndoAccess або виміряти пародонтологічним зондом. Це дозволяє уникнути перфорації.
Крок IV - виявлення гирл каналів.
Методи виявлення гирл каналів:
Мал. Усунення нависають країв в дистальному каналі моляра: а, б, в - послідовні етапи
Інструменти для створення доступу:
1. Алмазний кулястий бор для роботи по емалі або кераміці (зернистість 91-125 мкм).
2. Твердосплавний циліндричний бор для трепанації металевих коронок.
3. Хірургічні (на довгій нозі, LN) кулясті бори трьох розмірів.
4. Ендодонтичні (конічні, з безпечної верхівкою) бори.
5. Бори для розкриття гирлової частини каналів: Gates Glidden (Dentsply / Maillefer), Largo (Dentsply / Maillefer). LAAXXESS (SybronEndo).
6. Нікель-титанові ендодонтичні файли для розкриття усть: Orifice Opener (Dentsply / Maillefer), Orifice Opener (SybronEndo).
7. Алмазний бор пламевідной форми для зменшення висоти тонкої стінки зуба (профілактика її подальшого отлома) і створення зовнішнього орієнтиру для визначення робочої довжини.
Бор типу Gates Glidden (Dentsply / Maillefer) має коротку робочу частину краплеподібної форми на довгому тонкому стрижні; ручний або для машинної обробки, забезпечений хвостовиком для кутового наконечника. Є ротаційним інструментом (рекомендована швидкість обертання 450-800 об / хв). Забезпечує кращий доступ до каналу, розширює його гирлі і коронковую частина (рис.).
Мал. Бор типу Gates Glidden (Dentsply / Maillefer)
Мал. Ример типу Largo (Dentsply / Мaillefer)
Розширювач гирла каналу Orifice Opener (Dentsply / Maillefer) -ручний або машинний інструмент c рівномірно сeжающейся гранованою робочою частиною. Використовується в прямих ділянках каналу для розширення усть. Ефективний в молярах, де важко працювати кореневих бором (рис.).
Мал. Розширювач гирла каналу Orifice Opener
Набір борів для створення доступу LAAXXESS. Бори, необхідні для створення доступу, представлені в наборі LAAXXESS фірми SybronEndo (рис.).
Мал. Бори LAAXXESS (SybronEndo)
Переваги борів LAAXXESS в порівнянні з Gates Glidden і Largo:
- мають високу міцність (виконані з нержавіючої сталі):
- добре центруються в каналі, не створюючи уступів (завдяки безпечної верхівці параболічної форми);
- мають всього 3 розміру (№ 20, № 35, № 45), цветокодіровку по ISO;
- мають високу зносостійкість (за рахунок покриття сплавом олова і золота);
- зручні як підставка для роботи і стерилізації. Особливості роботи бором LAAXXESS відображені на рис.
Мал. Особливості роботи бором LAAXXESS:
а - неправильно сформований доступ внаслідок відсутності рівномірного розширення порожнини, наявності навісаущіх країв і відсутності прямолінійного доступу до апікальної частини каналу; б - введення безпечної верхівки бору в гирлову частина каналу; в - створення прямолінійного доступу.