Методи дослідження . клінічне, ендомікроскопіческое, мікробіологічне, микологическое, рентгенологічне (включаючи КТ, МРТ), епідеміологічний, статистичне.
Мікологічні дослідження у хворих отомікозом проводили в два етапи. Спочатку застосовували експрес-методи - отомікроскопію (огляд вуха під операційним мікроскопом), дослідження нативних і забарвлених препаратів в світловому та люмінесцентному мікроскопі з використанням просвітлюють розчинів, метиленового синього, комплексу барвників Грама. Вперше для швидкого виявлення грибів при отомікоза нами застосований метод фарбування калькофлюором білим, який зв'язується з полісахаридами клітинних стінок грибів. Перевага методу полягає в його простоті, оперативності, низької вартості, хорошою специфічності і відсутності хибнопозитивних результатів. На підставі результатів мікроскопії визначали рід гриба. Паралельно відбирали матеріал для мікологічних досліджень, в ході яких проводився посів патологічного відокремлюваного на рідкі або тверді поживні середовища з подальшим підрахунком колоній, оцінкою інтенсивності росту, видової ідентифікації та чутливості до антимікотичним препаратів. Видову ідентифікацію дріжджоподібних грибів проводили за допомогою тест-систем API 20 (bioMerieux, Франція), цвілевих по протоколу MI 38.
Застосований комплексний підхід до діагностики отомікоза дозволив встановити грибкову природу захворювання у 405 з 1762 хворих (22,98%), в тому числі у 228 жінок (56,3%) у віці від 16 до 85 років (середній вік - 54,6 ± 2,04 року) та у 177 чоловіків (43,7%) у віці від 17 до 82 років (середній вік - 51,2 ± 3,45 року).
З метою виявлення особливостей етіології, патогенезу, клінічної картини і розробки оптимального лікування всі хворі отомікозом були розділені на 3 групи відповідно до локалізації запального процесу: 1-а група - пацієнти з зовнішнім грибковим отитом (280 осіб), 2-я група - пацієнти з грибковим ураженням середнього вуха (72 людини) і 3-тя група - пацієнти з мікотіческім поразкою післяопераційної порожнини середнього вуха (53 людини). У 157 хворих процес був двостороннім. Тривалість захворювання склала від 2 місяців до 45 років.
Аналіз результатів дослідження патогенів при різної локалізації микоза виявив наступне. Всього підтверджено поразки грибами 562 вух (24,9%), при цьому монокультура гриба виявлена в 470 випадках, а ще у 92 були грибково-грибкові або грибково-бактеріальні асоціації.
Залежно від локалізації процесу виявлені відмінності. Так, при зовнішньому грибковому отиті основними збудниками були цвілеві гриби, виявлені у 180 хворих (64,3%), при цьому на частку роду Aspergillus доводилося 162 спостереження (57,85%). Дріжджоподібні гриби визначені як етіологічний фактор в 100 спостереженнях (35,7%), при цьому найбільш патогенний вид грибів Candida albicans виділено тільки у 21 хворого.
На другому місці за значимістю стоїть вид Candida tropicalis. виділений у 17 хворих зовнішнім грибковим отитом. При обстеженні 40 хворих за допомогою методу фарбування калькофлюором білим і мікроскопії мазків в УФ-спектрі наявність грибів роду Candida було встановлено в 100% випадків при первинному огляді. У всіх пацієнтів присутність гриба цього роду було підтверджено при мікроскопії пофарбованого мазка і при посіві на селективні поживні суміші. Встановлено етіопатогенетіческая значимість і інших видів грибів роду Candida: C. tropicalis, C. krusei, C. sake, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. glabrata, C. hellermanii, C. ciferrii, C. dubliniensis, C. famata, C. globosa, C. curvata, C. intermedia, Candida spp. Ці дані важливо враховувати при діагностиці та лікуванні отомікоза.
Встановлено, що у хворих із середнім грибкових отитом переважаючими збудниками були дріжджоподібні гриби роду Candidа (79,2%), а частка цвілевих грибів становила 20,8%, що є головною відмінністю від хворих з грибковим ураженням зовнішнього вуха і післяопераційних порожнин середнього вуха. Серед грибів роду Candida частка Candidaalbicans становила лише 24,5% від усіх видів дріжджоподібних грибів, а частка штамів Candida non-albicans - 75,5%.
У 15 хворих збудником середнього отиту були різні плісняві гриби: Aspergillus niger - 10 спостережень, у 2 хворих збудником запального процесу були гриби Aspergillus fumigatus. і у 2 хворих - інші види аспергилл. У одного хворого причиною захворювання був гриб роду Mucor.
У хворих з грибковим ураженням післяопераційних порожнин середнього вуха переважаючими збудниками були цвілеві гриби, частка яких склала 94,3% від загального числа хворих з цією патологією. Домінували гриби роду Aspergillus. виділені в 88,67% випадків, тоді як на частку грибів роду Candida довелося лише 5,7%. Встановлений нами факт, що при мікозі післяопераційних порожнин середнього вуха домінують цвілеві гриби, необхідно враховувати при виборі препарату для лікування.
Об'єктивне клінічне обстеження 280 хворих з грибковим зовнішнім отитом допомогло нам виявити найбільш характерні клінічні прояви як при цвілевих, так і при кандидозних ураженнях. Основними клінічними проявами грибкового зовнішнього отиту є біль і пофарбовані виділення з вуха. При огляді виявляється патологічний виділення у вигляді казеознонекротіческіх мас, забарвлених в залежності від гриба-збудника. При клінічному обстеженні хворих з грибковим середнім отитом і мікозі післяопераційних порожнин виявлено, що основними скаргами були вушна біль, шум, наявність виділень, запаморочення. Частота характерних скарг представлена в таблиці 1.
Таблиця 1. Частота скарг при локалізації микотического процесу в різних відділах вуха
Ретельний збір анамнезу дозволив встановити фактори, що провокують розвиток отомікоза. Нами встановлено, що в патогенезі захворювання важливу роль відіграє зниження загальної протиінфекційного резистентності організму, що формується на тлі соматичної патології, наприклад цукрового діабету. Місцеві фактори представлені в таблиці 2.
Таблиця 2. Основні фактори, що провокують розвиток отомікоза у обстежених хворих за даними анамнезу
Число хворих за формою захворювання
Туалет слухового проходу ватною паличкою
Купання (попадання води у вухо)
Промивання «сірчаної пробки»
Використання навушників / слухового апарату
Без видимої причини
При терапії отомікоза ми дотримувалися певних принципів: лікування повинно бути спрямоване не тільки на грибкову інфекцію, але і на усунення різного роду факторів, що грають роль в патогенезі даного микоза. Нами застосовувалася системна і місцева терапія. В ході лікування проводилася зміна препаратів з урахуванням чутливості збудника.
Аналіз перебігу захворювання показав, що, в порівнянні з бактеріальним, при грибковому ураженні вуха тривалий час зберігаються патологічні виділення, що мають як специфічний, так і неспецифічний для микоза характер.
При лікуванні зовнішнього грибкового отиту ми застосовували тільки місцеві лікарські форми протигрибкових препаратів груп аллиламинов, азолов і полієнів у вигляді розчинів і кремів. При лікуванні хворих з грибковим середнім отитом і поразкою післяопераційних порожнин середнього вуха крім місцевих форм застосовувалися системні протигрибкові препарати груп азолів і аллиламинов. Тривалість лікування склала від 14 до 48 днів. У 355 хворих (87,6%) після одного курсу лікування досягнуто вилікування, підтверджене мікологічні дослідження. У 50 хворих один курс лікування виявився неефективним, що вимагало проведення повторних курсів протигрибкової терапії. У віддаленому періоді (терміни спостереження склали від 4-х міс. До 4,5 року) захворювання рецидивировало у 76 хворих (18,8%).
Серйозною проблемою при лікуванні зовнішнього грибкового отиту залишається зміна стану шкіри, що зберігається і після лабораторного лікування, підтвердженого неодноразовими результатами мікологічних досліджень.
Згідно з рекомендацією дерматологів, при терапії екзематозного ураження шкіри препаратами вибору є топічні кортикостероїди у вигляді мазей і кремів, що суперечить концепції лікування грибкових захворювань, тому що роль кортикостероїдів в розвитку поверхневого микоза велика.
В арсеналі практичного лікаря є комбіновані лікарські засоби, що мають у своєму складі антибактеріальні, протигрибкові препарати, кортикостероїди, анестетики.
Прикладом таких комбінацій є: клотримазол, гентаміцин, бетаметазон (у вигляді крему і мазі Тридерм, Акрідерм); изоконазол і дифлукортолон (мазь Травокорт); пимафуцин, натамицин, гідрокортизон (крем і мазь Пімафукорт); клотримазол, хлорамфенікол, беклометазон і лігнокаін (краплі Кандибіотик). Однак що входять до їх складу азолові і поліеновие антімікотікі, згідно з даними наших досліджень, мають високу ефективність лише при лікуванні кандидозного ураження.
Що входить до складу комбінованих препаратів антибіотик найчастіше ототоксічен, що дозволяє застосовувати ці кошти тільки при зовнішньому грибковому отиті.
Лікарські форми у вигляді мазі незручні для самостійного застосування пацієнтом при лікуванні отиту, тому що провести ретельну обробку зовнішнього слухового проходу і післяопераційної порожнини середнього вуха можна лише під контролем зору, а самостійний туалет вуха при пошкодженої барабанної перетинки неприпустимий в зв'язку з високим ризиком ушкодження структур внутрішнього вуха.
Таким чином, засобом вибору при лікуванні хворих із зовнішнім грибковим отитом і мікозів післяопераційної порожнини середнього вуха, викликаним дріжджоподібними грибами, може стати препарат Кандибіотик.
Кандибіотик має виражені місцевими анестезуючу, протизапальну, протиалергічну, антимикотическим і антибактеріальним властивостями. Випускається у вигляді вушних крапель у флаконах темного скла по 5 мл в комплекті з пробкою-піпеткою.
До його складу входять: діючі речовини - клотримазол, хлорамфенікол, беклометазону дипропіонат, лігнокаіна гідрохлорид; допоміжні речовини - пропіленгліколь і гліцерин.
Клотримазол - протигрибковий засіб для місцевого застосування з групи похідних імідазолу. Порушує синтез ергостеролу (основний структурний компонент клітинної мембрани грибів), змінює проникність мембрани гриба, сприяє виходу з клітини калію, внутрішньоклітинних сполук фосфору і розпаду клітинних нуклеїнових кислот. Провокує лизис грибкової клітини. Пригнічує трансформацію бластоспор Candida albicans в инвазивную міцеліальних форму. Клотримазол діє головним чином на ростуть та діляться мікроорганізми. Штами грибів, що мають природну резистентність до клотримазолу, зустрічаються рідко.
Хлорамфенікол - бактеріостатичний антибіотик широкого спектру дії, яке пов'язане з порушенням синтезу білка рибосомами. Активний відносно грампозитивних і грамнегативних бактерій. Ототоксичний ефект при його застосуванні не описаний.
Беклометазона дипропионат - глюкокортикостероїд. Має протизапальну і протиалергічну дію.
Лігнокаіна гідрохлорид - місцевоанестезуючу засіб. Викликає оборотну блокаду проведення імпульсу по нервових волокнах за рахунок блокування проходження іонів натрію через мембрану.
Показаннями до застосування препарату Кандибіотик є алергічні та запальні захворювання вуха, в тому числі: гострий і хронічний дифузний зовнішній отит, гострий середній отит, стан після хірургічних втручань на вусі.
Застосування препарату Кандибіотик протипоказано при перфорації барабанної перетинки, однак входять до його складу потужний анестетик і кортикостероїд роблять його препаратом вибору (в комплексному лікуванні) при гострому середньому отиті. Результати досліджень підтверджують швидкий знеболюючий ефект при гострому середньому отиті. Піковий ефект при застосуванні лідокаїну настає вже на 4-5 хвилині після закапування крапель у зовнішній слуховий прохід. А через 10 хвилин після закапування інтенсивність болю знижується вдвічі у всіх хворих.
Завдяки кортикостероїдів, що входить до складу препарату Кандибіотик, вдається в короткі терміни зменшити явища запалення з боку шкіри зовнішнього слухового проходу.
Протипоказанням до застосування препарату Кандибіотик є підвищена чутливість до компонентів препарату. Питання про доцільність призначення препарату під час вагітності має вирішуватися індивідуально після консультації лікаря. Незважаючи на те, що в клінічних і експериментальних дослідженнях негативний вплив на здоров'я жінки або плода не встановлено, не слід використовувати препарат у великих кількостях і протягом тривалого часу.
Небажані явища, пов'язані із застосуванням препарату Кандибіотик, відзначаються рідко.
Кандибіотик застосовують місцево, закопуючи по 4-5 крапель у зовнішній слуховий прохід хворого вуха 3-4 рази на день. Поліпшення стану настає протягом 3-5 днів, курс лікування - 7-10 днів.
Таким чином, при лікуванні хворих з довгостроково поточним запаленням в зовнішньому і середньому вусі необхідне проведення комплексного микологического обстеження патологічного відокремлюваного з вуха, що включає мікроскопічне і культуральне дослідження. При лікуванні хворих отомікозом, викликаним дріжджоподібними грибами, може бути застосований препарат Кандибіотик. Застосування тільки місцевих лікарських форм допустимо при лікуванні хворих із зовнішнім грибковим отитом. При лікуванні хворих із середнім грибкових отитом і мікозів післяопераційних порожнин середнього вуха необхідно застосування системних препаратів. Хворі, які перенесли отомікоз, потребують диспансерного спостереження.