Діагноз алергічного риніту підтверджують позитивні результати шкірного тестування, а також високий рівень IgE і еозинофілів в крові і носовому секреті
Проблема алергічних ринітів у дітей сьогодні як і раніше надзвичайно актуальна. Це пояснюється перш за все їх високою питомою вагою в структурі алергічних хвороб (60-70%) і досить великий поширеністю в дитячій популяції (10-15%) [1, 5].
Алергічний риніт - захворювання слизової оболонки носа, в основі якого лежить алергічне запалення, обумовлене впливом різних прічіннозначімих алергенів, що супроводжується комплексом симптомів у вигляді ринореї, закладеності носа, чхання та свербіння в носових ходах. Додаткова симптоматика може включати головний біль, порушення нюху і клінічні прояви кон'юнктивіту. Залежно від особливостей перебігу і загострень алергічних ринітів, пов'язаних з часом року, у дітей виділяють цілорічну і сезонну форми захворювання.
Сезонний алергічний риніт обумовлений впливом пилкових і грибкових алергенів, а цілорічний алергійний риніт - кліщів домашнього пилу, алергенів домашніх тварин, алергенів пера і пуху подушок, тарганів, мишей, щурів, деяких видів цвілевих грибів (див. Таблицю).
Особливості клінічної картини
Сезонний алергічний риніт розвивається, як правило, у дітей у віці 4-6 років, хоча може виникати і раніше. Симптоми захворювання: водянисті рясні виділення з носа, чхання, свербіж в області носа, очей і вух, порушення носового дихання; симптоми з'являються в період цвітіння рослин, до яких пацієнт чутливий. Для деяких дітей на перший план виступає порушення носового дихання, першіння і відчуття чужорідного тіла в глотці. Характерний зовнішній вигляд дитини: одутлість особи з червоними очима і відкритим ротом, сухі, потріскані губи, розпухлий ніс, запалені повіки. У дітей раннього віку загострення сезонного алергічного риніту можуть протікати стерто і нерідко виявляються тільки чухання носа і століття. Поза сезоном цвітіння хворі скарг не пред'являють. Клінічні симптоми захворювання рецидивують з року в рік в один і той же час і мають чіткий зв'язок з періодом цвітіння певних видів рослин. Інтенсивність клінічних симптомів істотно залежить від концентрації алергенів у навколишньому середовищі, погодних умов і екологічної обстановки в даній місцевості.
Цілорічний алергійний риніт характеризується постійною клінічною симптоматикою, для нього не властива сезонність у загостреннях. Найбільш частим і типовим клінічною ознакою хронічного цілорічного риніту є закладеність носа, а також приступообразное чхання в ранні ранкові години, що підсилюється в зимову пору року. У деяких хворих закладеність носа виражена більше вночі і несприятливо впливає на сон. Хронічний перебіг цілорічного алергічного риніту нерідко призводить до розвитку у пацієнтів риносинусита, евстахеіта, отиту, носових кровотеч, нападів сухого кашлю. Діти, які страждають цілорічним алергічним ринітом, часто скаржаться на підвищену стомлюваність, головний біль, серцебиття і пітливість.
Діагноз і диференційний діагноз
У постановці діагнозу алергічних ринітів допомагає знання характерних клінічних ознак та особливостей перебігу захворювання, описаних вище. Для алергічного риніту властиві такі симптоми: постійно відкритий рот, розширена спинка носа, наявність поперечної гіперпігментірованной складки вище кінчика носа, темні кола під очима ( «алергічні ліхтарі»). При Риноскопічна огляді у хворих з алергічним ринітом відзначається звуження носових ходів за рахунок набряку слизової оболонки, яка має блідо-синюшний колір. У порожнині носа виявляється рясне або помірна кількість світлого слизового секрету, нерідко що стікає в носоглотку. Дуже важливо на першому етапі огляду і обстеження визначити природу риніту.
Наявність алергічних захворювань у сім'ї підвищує ймовірність постановки діагнозу алергічного риніту. Позитивні результати шкірного тестування з набором стандартних алергенів, високий рівень загального і специфічних IgE-антитіл в сироватці крові і секретах носових ходів, підвищена кількість еозинофілів в крові і носовому секреті підтверджують діагноз алергічного риніту.
Алергічний риніт слід диференціювати з іншими захворюваннями і вадами розвитку. Серед них в першу чергу необхідно виділити наступні.
- Інфекційний риніт (хронічний перебіг).
- Пороки розвитку (викривлення носової перегородки, вроджена атрезія хоан).
- Сторонні тіла.
- Аденоїдні вегетації.
- Пухлини носоглотки.
- Поліпи в носі.
- Гранулематоз Вегенера.
- Туберкульоз.
- Первинна дискінезія війок.
- Медикаментозний риніт.
- Імунодефіцитні захворювання.
Всі випадки торпидно поточного риніту, резистентного до традиційних методів терапії, вимагають ретельного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження.
Постановка діагнозу алергічного риніту грунтується на наступних перелічених нижче даних.
- Анамнез захворювання і спадковість.
- Огляд пацієнтів. На обличчі дитини можна виявити ознаки алергічного риніту: «алергічний салют», «алергічні ліхтарі», постійно відкритий рот, «шмигання носом», почервоніння шкіри навколо крил носа.
- Риноскопія, при якій враховується колір слизової оболонки, набряклість, характер виділень. В окремих випадках необхідна ендоскопія або комп'ютерна томографія для уточнення вад розвитку або патології синусів. При наукових дослідженнях використовується риноманометрия або акустична рінометрія.
- Кожне тестування дозволяє виявити причинно-значущого алергени і встановити алергічну природу риніту.
- Дослідження загального і аллергенспецифических IgE в сироватці крові. Наявність високих рівнів загального IgE і аллергенспецифических IgE також веріфіцірует діагноз алергічного риніту.
- Дослідження периферичної крові. Високі значення еозинофілів допомагають в диференціальної діагностиці алергічних ринітів.
- Цитологічне дослідження секрету порожнини носа. Наявність еозинофілів, опасистих клітин, плазматичних клітин підтверджує алергічну природу риніту.
- Гістологічне і гістохімічне дослідження. Морфологічним субстратом алергічного риніту є еозинофільна інфільтрація тканин, метаплазія покривного епітелію, велика кількість здорових та плазматичних клітин. При інфекційному процесі виявляється значно більше число нейтрофільних лейкоцитів.
Таким чином, для постановки діагнозу алергії необхідно зіставлення даних анамнезу, клінічного огляду, а також лабораторних, функціональних і інструментальних досліджень. У повсякденній практиці в разі отримання позитивних результатів шкірних проб, збігаються з даними анамнезу і клінічного огляду, необхідність в інших методах дослідженнях відпадає.
Механізми розвитку алергічного риніту
Вони досить складні і розвиваються по IgE-опосередкованого механізму.
Терапія алергічних ринітів
Лікування дітей, які страждають на алергічні риніти, є важким завданням. Воно проводиться комплексно з використанням загальних і місцевих методів впливу на організм, а також з урахуванням індивідуальних особливостей хворої дитини. При алергічних ринітах проводяться, зокрема, такі заходи.
- Контроль за навколишнім середовищем, який передбачає усунення або зменшення контакту з прічіннозначімимі алергенами і неспецифічними тригерами.
- Фармакотерапія.
- Специфічна імунотерапія (алерговакцинація).
- Навчання батьків, діти яких страждають на алергічний риніт.
Виняток алергенів з довкілля дитини - це найбільш оптимальний метод терапії. З цією метою робляться заходи, спрямовані на зниження концентрації аероаллергенов в житлових приміщеннях за рахунок регулярного прибирання житлових приміщень, видалення домашніх тварин, птахів, акваріума, вогнищ цвілі, квітів. Постільні приналежності повинні бути зроблені з матеріалів, непроникних для алергенів. З харчування виключають харчові продукти, які є причиною загострення алергічного риніту. Чи не використовують лікарські засоби, що володіють високою сенсибилизирующей активністю (пеніцилін, сульфаніламіди, аспірин та інші протизапальні препарати). Обмежується контакт з хімічними речовинами.
Фармакотерапія передбачає використання медикаментозних препаратів, дія яких спрямована на купірування гострих проявів алергічного риніту і попередження подальших загострень. З цією метою застосовуються:
- антигістамінні препарати (системного і місцевого дії);
- стабілізатори мембран тучних клітин (системного і місцевого дії);
- судинозвужувальні препарати (місцевого та системної дії);
- антихолінергічні препарати (місцевого дії);
- глюкокортикостероїдні препарати (місцевого та системної дії).
Антигістамінні препарати системної дії широко використовуються в терапії алергічних ринітів [3, 4]. Вони володіють хорошим протисвербіжну ефектом, дозволяють позбутися від чхання і ринореї, але не надають помітного терапевтичного впливу при закладеності носа. Застосування антигістамінних препаратів першого покоління (супрастин, тавегіл, діазолін, фенкарол, перитол) обмежена через їх седативного і антихолінергічної дії.
Ці препарати в основному замінені антигістамінними засобами нового покоління - кларитином, Зиртека, які володіють високою терапевтичною активністю і мінімальними побічними ефектами.
Ці препарати починають діяти протягом години з моменту їх прийому і ефективні кілька годин. Цього буває достатньо для того, щоб обмежитися однократним прийомом на добу. На сьогодні найбільш широко поширеним у всьому світі антигістамінних препаратом цього покоління є кларитин, дія якого досить добре вивчено. Великі клінічні дані свідчать про високу ефективність та безпечність Кларитин по відношенню до пацієнтів з алергічними риніти. Швидке настання ефекту, відсутність впливу на ЦНС і різноманіття лікарських форм (таблетки, сироп) зробили цей препарат необхідним в терапії алергічних ринітів у дітей.
Застосування терфенадину і астемізолу в деяких країнах заборонено через ризик розвитку серйозних порушень з боку серцево-судинної системи.
Антигістамінні препарати місцевої дії використовують в гострій стадії алергічного риніту. У ряді випадків вони мають переваги перед їх пероральними формами. До топическим антигістамінних препаратів відносяться виброцил (фенілефір + диметинден), гистимет (левокабастин), аллергодил (азеластин). Вони випускаються у вигляді крапель (вібрація) або назального спрею (гистимет, аллергодил) і застосовуються двічі на день. Вони дозволяють вже через 15 хвилин купірувати сверблячка в носі і чхання. Помірний ефект вони надають на ринорею, а на закладеність носа практично не впливають. У зв'язку з цим дані кошти часто призначають в комбінації з судинозвужувальними препаратами. Комбінована терапія місцевими антигістамінними і судинозвужувальними засобами забезпечує швидке купірування симптомів алергічного риніту.
Судинозвужувальні препарати місцевої дії представлені широким колом лікарських засобів, які впливають на активність симпатичної регуляції тонусу кровоносних судин через адренергічні рецептори. Вони мають протинабрякову дію і зменшують закладеність носа. Встановлено, що короткочасне місцеве їх застосування не супроводжується вираженими функціональними або морфологічними змінами слизової оболонки носа. При тривалому використанні (більше 8-10 днів) можуть спостерігатися явища медикаментозного риніту. Слід вживати особливих заходів обережності при призначенні судинозвужувальних препаратів немовлятам, оскільки у них високий ризик розвитку побічних явищ.
Судинозвужувальні засоби системної дії (рінопронт, колдакт), що представляють собою комбіновані препарати, мають антигістамінний і судинозвужувальну дію, а також характеризуються помірною холіноблокуючу активністю. Застосовують у дітей з 12 років.
Ефект від цих судинозвужувальних препаратів на ширину просвіту носових ходів виражений в меншій мірі, ніж при місцевому їх застосуванні. Однак при регулярному введенні вищезгаданих препаратів не виникає ризику розвитку медикаментозного риніту. Необхідна особлива обережність при призначенні кортикостероїдних засобів дітям і літнім пацієнтам через небезпеку виникнення ряду побічних ефектів, таких як неспокій, безсоння, тремор, тахікардія.
Кромони представлені препаратами кромоглікату натрію (ломузол, кромогексал, кромолин, КРОМОСОЛ) і недокромила натрію. Вони володіють помірним протизапальну дію на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів і використовуються з метою профілактики при алергічних захворюваннях носа, очей і бронхів. Терапевтична дія цих препаратів пов'язане з їх здатністю зменшувати вивільнення медіаторів алергії і пригнічувати прозапальні ефекти еозинофілів, тромбоцитів, макрофагів. Короткочасність дії кромонов визначає необхідність їх частого прийому, що створює незручності для хворого. Основним показанням для щоденного прийому є цілорічний алергійний риніт.
Ефективність кромогликата можна підвищити, призначаючи його в поєднанні з антигістамінними препаратами або зі специфічною імунотерапії.
Антихолінергічні засоби. Оскільки ринорея опосередковується через холінергічні рецептори, локалізовані на залозах слизової оболонки носа, то для її купірування використовують високоефективний препарат - іпратропіум бромід. Ізольовану ринорею рідко вдається припинити монотерапією антигістамінними препаратами або топічні кортикостероїдами. У таких випадках високоефективний іпратропіум бромід. Дозу препарату слід підбирати з урахуванням тяжкості алергічного риніту. Ефект від введення іпратропіума броміду настає через 30 хвилин і тримається протягом 8-12 годин.
Кортикостероїдні препарати для інтраназального введення в даний час є найбільш сильнодіючі лікарські засоби для лікування алергічного риніту.
Стероїди місцевого дії мають широкий спектр протизапальних ефектів. Вони впливають на ранню і пізню фази алергічної реакції, пригнічуючи вивільнення цитокінів, включаючи інтерлейкіни, фактор некрозу пухлин і g-інтерферон з наступною активацією макрофагів.
Топічні кортикостероїди застосовуються у вигляді спреїв, що містять водний розчин або суспензію препарату. Регулярне застосування місцевих кортикостероїдів дозволяє ліквідувати закладеність носа, ринорею, чхання і свербіж в носі. За своєю ефективністю ці кошти перевищують антигістамінні препарати і кромони. Сучасні топічні кортикостероїди при їхньому раціональному застосуванні не викликають якихось серйозних побічних ефектів. В окремих випадках деякі з цих коштів сприяють утворенню кірок, сухості та розвитку носових кровотеч. У зв'язку з цим кортикостероїди не рекомендують використовувати у дітей більше 14 днів. Численні клінічні дослідження препарату назонекс свідчать про його високу ефективність та безпечність у дітей у віці від трьох років. Саме цим обумовлено використання даного препарату в терапії алергічних ринітів [8].
Кортикостероїдні препарати системної дії для лікування алергічних ринітів у дітей практично не застосовуються.
Специфічна імунотерапія (аллергенспеціфіческая вакцинація) представляє собою один з найважливіших методів терапії сезонного і цілорічного алергічного риніту. Показанням для її проведення є висока чутливість до пилкових алергенів або кліщів домашнього пилу (за даними анамнезу, клініки та результатів шкірного тестування). Лікування проводять фахівці, які володіють даними методом.
література
Прічіннозначімимі алергени, що викликають алергічні риніти
Сезонний алергічний риніт
Цілорічний алергійний риніт