код для вставки на форум:
Для експерта-психіатра зазвичай не становить значної труднощі виявлення і направлення на лікування хворих на шизофренію, які вчинили делікт. Однак існують такі клінічні варіанти шизофренії, коли, незважаючи на наявність специфічних змін психіки, не відразу вдається розпізнати це душевний розлад. В першу чергу сюди слід віднести повільно поточну шизофренію. Опис її клінічних варіантів на матеріалі експертної практики і є нашим завданням.
Зрозуміло, що всі вони іноді пізно потрапляють в поле зору психіатрів, а в разі правопорушень не завжди викликають у працівників слідства і суду сумніву в психічній повноцінності. Несвоєчасне ж виявлення і лікування таких хворих створює можливість численних (на нашу матеріалу до 7) повторних правопорушень, серед яких можуть бути і особливо небезпечні.
Такі поволі почалися, уповільнені, які не супроводжуються різко вираженими неправильностями поведінки і психотичними переживаннями випадки описані ще в кінці минулого століття і навіть раніше. Пізніше при виділенні нозологического поняття шизофренії багато хворобливі особливості психіки у подібних хворих об'єднали під рубрикою цього захворювання. Надалі повільно поточні, зі слабо вираженими психопатологічними проявами випадки шизофренії не раз опинялися в центрі уваги психіатрів і викликали гострі дискусії і різку критику тих порочних теоретичних положень, які приводили до стирання клінічних кордонів шизофренії, що в свою чергу вело до практичних помилок. В даний час загальновизнано, що шизофренія іноді може протікати значно менше злокачественно, ніж це характерно для даного захворювання в цілому. В останні роки знову звернули увагу на варіанти повільного, млявого перебігу деяких форм шизофренії, що відображено в ряді спеціальних робіт. Для судебнопсіхіатріческой практики вивчення цих «глухих», стертих форм особливо актуально. Це зумовило вихід зі стін Інституту ім. В.П. Сербського декількох робіт по цій темі 1.
Серед випробуваних, які пройшли експертизу в Інституті ім. В.П. Сербського і визнаних неосудними з діагнозом шизофренії, ми відібрали 75 хворих, у яких протягом не менше 5 років захворювання відрізнялося повільним розвитком і не супроводжувалося вираженими психотичними Екзацербація. Клінічна картина представляла значні труднощі для правильної експертної кваліфікації: 69 з 75 хворих безпосередньо перед випробуванням в інституті були оглянуті (деякі неодноразово) різними стаціонарними та амбулаторними експертними комісіями. Однак лише у 3 з них експерти змогли впевнено діагностувати шизофренічний процес; в інших 66 випадках вони або не приходили до остаточного рішення, чи давали хибну клінічну і судово-психіатричну оцінку стану піддослідних. Правильність експертних висновків, зроблених в Інституті ім. В.П. Сербського щодо цієї групи хворих, підтверджується подальшим дослідженням перебігу захворювання за допомогою особистого спостереження і збору катамнестического матеріалу з психіатричних лікарень і диспансерів.
За клінічним особливостям вивчених хворих можна розділити на 2 великі групи. 1-я група (54 хворих) клінічно характеризується стертостью, загальною аморфністю психопатологічних ознак шизофренії. Незважаючи на те що у окремих хворих відзначаються кататоно-гебефренической включення і окремі нечіткі маячні переживання і епізодичні обмани сприйняття, їх захворювання найближче до простій формі шизофренії, але відрізняється від типових випадків, оскільки останнім властиво злокачественно прогресуючий перебіг з наростанням грубого афективно-вольового дефекту і розладів мислення. 2-я група (21 хворий) відрізняється наявністю в клінічній картині щодо більш чіткого маревного синдрому (частіше сутяжного характеру), іноді поєднується з кататоно-гебефренической і іншими психопатологічними включеннями (в меншій мірі, ніж в 1-й групі).
У психіатричних диспансерах, куди їх зазвичай направляють лікарі-інтерністів, або при судебнопсіхіатріческіх експертизах цим хворим часто ставили діагноз невротичного стану у психопата, псіхастеніческого розвитку особистості, психопатії з астено-невротичними реакціями. Багато з цих хворих до притягнення до кримінальної відповідальності лікарями-психіатрами не спостерігалося.
При стаціонарному випробуванні кидається в очі підвищена дратівливість, наполегливість, примхливість, образливість. Хворі стурбовані станом свого здоров'я, стурбовані створилася важкій життєвій ситуацією, майбутнім рішенням експертної комісії, своєю подальшою долею. Все це не властиво «ядерним» випадків шизофренії і, здавалося б, говорить проти цього діагнозу. Однак такі характерні для процесуальних хворих явища, як скарги ( «в голові немає думок», «повторюю сказане іншими», «думки перебивають одна одну», «хаос в голові»), епізодичні слухові і нюхові галюцинації, резонерство, розлади цілісного сприйняття і узагальнення при психологічних дослідженнях, неможливість правильного осмишленія свого становища і ситуації, підтверджують діагноз шизофренії.
Друга підгрупа (34 людини) відрізнялася значно більшою тривалістю захворювання. У частини хворих в перші роки захворювання були деякі клінічні особливості, які були відзначені і в першій підгрупі. Тому можна говорити, що психічний стан, що спостерігається у хворих другої підгрупи, є як би наступним етапом захворювання з новою клінічною картиною, що відрізняється від тієї, яка спостерігалася в першій підгрупі.
Під час огляду у хворих цієї підгрупи відзначено характерне поєднання замкнутості, відгородженості з цинічною розбещеністю, оголеністю і як би навмисною грубістю. В експертних умовах відгороджена спочатку може справляти враження свідомого відходу випробовуваних від контакту з лікарями. Підозра в настановних, навмисності поведінки ускладнювався демонстративними суїцидальними намірами, відмовами від їжі, спонтанними заявами про те, що у них «галюцинації», що вони забули якраз негативно характеризують їх факти. Поряд з цим у багатьох хворих знижувалися, збіднює емоції, і на цьому тлі відзначалася дратівливість і нестійкість настрою. Такі хворі у відділенні легко потрапляють під вплив більш активних випробовуваних, зближуються з психопатами. Тривале спостереження дозволило виявити не тільки згасання і збіднення емоцій, але і такі розлади мислення, як нечіткість, різноплановість, розпливчастість, нерідко негрубі паралогичность конкретного змісту маячні переживання характеру відносини та інтерпретації, а також такі кататоно-гебефренической включення, як чудернацькі пози, манерничанье, своєрідна міміка, легка придуркуватих.
В клінічній картині у хворих 2-ї групи переважають маревні переживання. Хоча випадки повільного, млявого перебігу параноидной форми шизофренії, при яких маячні переживання як би «инкапсулируются» і не поєднуються з вираженим специфічним дефектом, добре відомі, проте частина наших хворих, які потрапили в поле зору психіатрів після вчинення правопорушення, має деякі особливості. Маячні переживання у них часто
проявляються в психопатоподобном поведінці, причому залишаються важко розпізнаваними, у багатьох маячні Побоювання, ідеї переслідування як би прикривалися своєрідною побутової активністю, яка «перемикала» їх на запеклу боротьбу «за свої права». Такий характер процесуальних хворобливих переживань нагадує надцінні ідеї і сутяжництво психопатів, хоча по суті це «сутяжництво» представляло «переслідування переслідувачів» шизофреніків.
Розпізнавання захворювання у багатьох хворих цієї групи ускладнювалося їх зовнішньої доступністю, балакучістю, готовністю легко вступати в контакт з оточуючими і детально розповідати про своє життя. Активний захист, завзяте заперечення порушення ними закону, численні скарги на нібито конкретних винуватців їхніх життєвих невдач, зацікавленість у вирішенні ситуації, що несприятливою для них ситуації, заклопотаність майбутнім поряд зі схильністю до позерства, хизування, повчань, нерідко вибуховість, конфліктність і вимогливість - все це справляло враження збереження критичних здібностей особистості, з одного боку, і її психопатичного - з іншого. Разом з тим при всій багатослівності і, здавалося б, доступності вони залишалися внутрішньо настороженими, відгородженими, замикаючись при розпитах про «ядрі» їх переживань, намагаються їх приховати. Завзято діссімуліруемие маячні переживання виразніше виявлялися при наданні хворим можливості спонтанно продукувати свої резонерські побудови, нерідко вигадливі, з надзвичайними виразами і зворотами. В процесі висловлювань послаблялася настороженість і недовірливість і легше відкривалися хворобливі переживання, наявність яких в перші дні спостереження в стаціонарі важко було навіть припустити.
При резенерствованіі чіткіше виявлялися і явища зісковзування, паралогичность, парадоксальність мислення.
Вже при самому короткому описі клінічних варіантів повільно поточної шизофренії видно значні діагностичні труднощі. Узагальнюючи клінічні особливості, що утрудняють діагностику, можна виділити наступні основні обставини: нерозгорнуті психотичних переживань і неможливість постійного їх виявлення (хвороба як би «інформує» про свою сутність то більшою, то меншою мірою, то одними, то іншими явищами). Якщо у одного і того ж хворого в одні моменти вдається бачити досить чітку шизофренічну симптоматику, то в інші відзначити її не вдається, вона як би йде вглиб, хворий вже не справляє колишнього враження і лише подальше тривале спостереження дозволяє знову розкрити процесуальну симптоматику. У наших хворих поряд з парадоксальними і збоченими реакціями можна було бачити відповіді ще досить адекватні, психологічно зрозумілі, відповіді захисного порядку від простої аграваціі до сюрсімуляціі. У хворих (навіть в разі великої давності захворювання) часом може проявлятися щодо добре зберігання окремих сфер психічної діяльності: вони можуть бути привітні, легко вступати в контакт, давати відповіді по суті, активно захищатися і відстоювати свої вимоги, їх висловлювання при цьому можуть носити зрозумілий , послідовний характер. Однак такий зовнішньої «збереження», «подтянутости» вистачає ненадовго і при подальшому спостереженні за таким «благополучним фасадом» все більш і більш виявлялася процесуальна симптоматика. Тому що відзначається «збереження», будучи не тільки відносної, а й вкрай нестійкою, не повинна зупиняти при діагностуванні шизофренії. Психопатоподібні прояви, які спостерігаються майже у всіх хворих, також значно ускладнюють експертну роботу.
У зв'язку із зазначеною складністю клінічної картини в ряді випадків чітке і остаточне судебнопсіхіатріческое експертне рішення вдалося прийняти тільки через 2-3 і більше місяців стаціонарного випробування.
Оскільки, подолавши діагностичні труднощі, вдавалося показати наявність шизофренічного процесу (виявити основну симптоматику і констатувати порушення критичної здатності особистості), у всіх випадках експертні комісії Інституту ім. В.П. Сербського обгрунтовано приходили до висновків про необхідність вважати цих хворих неосудними.