Судинний шов є одним з найважливіших етапів реконструктивних операцій на судинах, проте дуже часто накладення судинного шва являє головний етап, сутність відновної операції. Успіхи хірургії судин в значній мірі пов'язані з розробкою і з-лення техніки сосу-дист шва.
При накладенні шва на судини не-обходимо керуватися дотримуюся-ські основними положеннями.
Важ-ним умовою є достатня мобілізація судини, ретельне забезпе-кровліваніе операційного поля з тимчасовим пережатием проксималь-ного і дистального відділів судини.
Шов накладають за допомогою спеці-альних інструментів і атравматичних голок, що забезпечує мінімальний тиск-ву травму стінки судини, особливо інтими.
Проходження нитки через стін-ку судини полегшується і менш травма-тично, якщо попередньо провести її через марлю, змочену вазеліном.
Шов накладають через всі шари стін-ки судин, що зшиваються кінці їх повинні стикатися з лінії швів своєї внутрішньої оболонкою.
Шовний матеріал не повинен потрапляти в про-світло судини, щоб забезпечити міні-мальное зіткнення його з кров'ю під .ізбежаніе тромбоутворення.
Іг-лу вколюють приблизно на 1 мм від краю посудини, стежки шва розташовують на відстані 1-2 мм один від друго-го.
При патологічно змінених стінках (схильність до прорізування швів) і зшиванні судин великого діаметру в шов захоплюють більше тканини і збільшують відстань між-ду окремими стібками.
Судинний шов повинен бути герметичним як по лінії зіткнення стінок сосу-да, так і в місцях проходження ні-тей. Це забезпечується достатнім затягуванням швів.
При накладенні шва асистент постійно підтримуючи-ет нитку в натягу.
Контроль гер-метічності здійснюють після накладення шва шляхом зняття дистально-го затиску.
При відсутності значитель-ного кровотечі знімають централь-ний затиск і прикладають до посудини на кілька хвилин тампон, змочений-ний теплим фізіологічним раство-ром, з метою зупинки кровотечі по лінії шва.
Профілактика тромбоутворення в посудині при тимчасовому його перетискання полягає у введенні гепарину локально в приводить і відводить сегменти судини або в загальний крово- ток, в вену за 5-10 хв до стискання судини. Ми вважаємо за краще при біль-шинстве реконструктивних операцій, особливо з приводу оклюзійних за-болевания, вводити гепарин в вену (5000 ОД, або 50 мг) і одночасно місцево (2500 ОД, або 25 мг, гепарину, розчиненого в 200 мл фізіологічесій-кого розчину ).
При тривалому перетискання судини доцільно перед накладенням останніх швів злегка відкрити дистальний і проксималь-ний затискачі з метою видалення мож-ли тромбів.
Пос-ле накладення шва і звільнення артерії від затискачів або турнікетів слід переконатися в наявності пульсу-ції периферичного відділу со-суду.
З численних способів накладення судинного шва, розроблених в ос-новному протягом першої половини XX ст. (Н. А. Добровольська, 1912; Г. М. Соловйов, 1955; Marphy. +1897; Carrel. 1902; Payr. 1904; Danis. 1912 і ін.), В даний час найбільш часто застосовують різні модиф-кации шва Карреля .
Методика шва Карреля укладає-ся в наступному (рис. 3, а). Обидва кінці судини прошивають через всі шари на рівній відстані один від одного тре-ма напрямними, ситуаційними швами-держалкамі. Зближують кінці судини і зав'язують нитки. При рас-тягіваніі за кінці ниток артерія набуває трикутну форму, що гарантує від захоплення голкою протилежної стінки при накладенні обвівним безперервного шва між-ду держалкамі.
Мал. 3. Схеми циркулярного судинного шва артерії:
а - шов по Каррелю;
б - спрощена методика циркулярного судинного шва;
в - шов зсередини просвіту задньої стінки судини великого калібру;
г - вивертає матрацний, безперервний і вузловий шви
А. І. Морозова (1909) запропонувала замість трьох ситуаційних швів ис-користувати дві нитки, а А. А. Полянцев (1945) застосував для зближені-ня-решт судин П-подібні ситуа-ційних шви, які вивертають краю судини.
В даний час зазвичай викорис-товують цю спрощену методику со-судистую шва: накладають простий обвівной шов на задню стінку судини, після чого затискачі разом з сосу-будинок повертають на 180 ° і СШІ-ють іншу півколо судини (рис. 3, б).
Зручніше накладати такий шов ниткою, забезпеченою двома атравматичними голками. При шві круп-них судин, наприклад аорти, в глибині-ні рани нерідко ми ушивали задню півколо судини з внутрішньої поверхні (рис. 3, в).
Чи не втратив свого практичного значення і матрацний вивертаю-щий судинний шов - вузловий і не-перериваний (рис. 3, г). Забезпечуючи хорошу герметичність, він може привести до звуження судини по лінії шва, а безперервний матрацний шов перешкоджає зростанню і збільшенню про-світла судини (Holman і Нал, 1954). Ми накладаємо матрацні шви, зазвичай вузлові, на змінену c осудістую стінку при схильності до про-резиванію швів і як додаткових-ні шви з метою зупинки кровоте-чення по лінії шва.
При значному невідповідність діаметра анастомозіруемих судин застосовують також типовий або спрощено-щенний шов Карреля з розтином стінки судини меншого діаметра для кращої адаптації країв, як показу-но на рис. 4, а.
З метою попередження звуження просвіту судини малого діаметра по лінії шва доцільно застосовувати так званий скошений кінці-кінцевий анастомоз, косо зрізаючи кін-ці зшиваються судин (рис. 4, б). В окремих випадках може бути при-черезтрансформаційних метод «латки» з вени (рис. 4, в).
Різні модифікації інвагінаціонний шва - способи Соловйова, Marphy. Denis і інших - рис. 4, г - в даний час практично не застосовують.
У реконструктивної хірургії ар-терій судинні шви накладають, як правило, вручну. З метою уп-Рощенье техніки шва, щоб уникнути можливого звуження просвіту судини і для скорочення часу операції були запропоновані сосудосшівающіе апарати для накладення механічного-ського танталового шва і спеціальні кільця (Д. А. Донецький, 1956).
Апарат для зшивання судин НІІЕХАІ розроблений групою ін-женеро і лікарів (В. Ф. Гудів, Н. П. Петрова, П. І. Андросов і ін.) В 1946-1950 рр. Кінці судини розбір-товивают і фіксують на втулках скреперні і наполегливої частин апарати-та, останні з'єднують і за допомогою спеціального важеля прошивають стін-ки судини танталовихскріпками (рис. 4, д).
Застосування механічного шва можливо при досить широкої мобілізації кінців судини - не менше 1,5-2 см - і наявності мало-зміненої, еластичною судинної стінки. Використовувати апарат в глу-бокой рані незручно. Тому область застосування механічного шва в це-лом обмежена при лікуванні пошкоджень-дений судин.
Кільця Донецького в даний час не застосовують, і промисло-ність їх не Випускається.
Бічний судинний шов. Тактика може бути різною при ушивання поперечного та поздовжнього дефекту судини.
Для ушивання поперечного дефек-та, що займає значну частину окружності судини, використовують звичайні-но безперервний обвівной шов через всі шари судинної стінки (рис. 5). Зручніше шити на себе - по направле-ня до прилеглого до хірурга кутку рани. Шви накладають в поперечному напрямку, що зменшує можли-ність звуження просвіту артерії. Для ушивання ран малого розміру, коло-тих ран застосовують також поодинокі вузлові і П-подібні шви. Однак на судини малого калібру недоцільний-но накладати вивертає П-подібний шов, так як при захопленні надмірної кількості тканини може спостерігатися перегин судини і суже-ня його просвіту.
Поперечна артеріотомія з після-дме бічним швом залишається мето-дом вибору для розтину перифери-чеських судин з метою ембол- і тромбектоміі.
Вибір методу ушивання поздовж-ного бічного дефекту стінки артерії в першу чергу визначається Каліб-ром судин. На артерії більше 8 мм в діаметрі зазвичай накладають не так-перериваний обвівной шов. Продоль-ні рани артерій малого та середнього калібру закривають зазвичай методом бічний пластики латкою з вени
Мал. 4. Схеми різних методів циркуляр-ного судинного шва:
а - шов з розтином стінки судини меншого діаметру, застосовуваний при невідповідності діа-метрів анастомозіруемих судин;
б, в - ско-шенний кінці-кінцевий шов і з венозної заплив-тій, що попереджають звуження просвіту судини малого діаметра по лінії шва;
з - інвагінаціонний шов по Мерфі;
д - зшивання судини ап-Параті НІІЕХАЙ (/ - разбортовка судини; 2 - посудина разбортовалось і фіксований на втулках скреперні і наполегливої частини апарату; 3 - посудина після прошивання танталовихскріпками і схе-ма шва)
Недоцільно вико-ти для латки основний стовбур великої підшкірної вени стегна, вчи-тивая можливість застосування вени в майбутньому для обхідного шунтірова-ня артерій. Ми використовуємо для за-плати бічні гілки великої подкожу-ної вени стегна, а також сегмент мар-гінальние вени, резецируемой над внутрішньою кісточкою.
Латку шиють зазвичай двома ні-тями, використовуючи їх також як дер-жалюгідні. Накладаючи шви на венозний клапоть, доцільно працювати голку в напрямку артерія - вена. Це дозволяє уникнути втягування адвентиции вени і подворачіванія її кра-їв. Поперечний розмір латки дол-дружин бути таким, щоб не було суже-ня просвіту і в той же час не було аневризматического розширення в міс-ті латки. В останньому випадку нару-щує ламінарний кровотік, метушні-кає турбулентність, що створює бла-гопріятние умови для утворення пристінкового тромбу.
Мал. 5. Схема бокового шва посудини
Мал. 6. Методи попередження звуження про- світла судин середнього і малого діаметрів при ушивання поздовжньої рани судини:
а - простий шов викликає звуження судини;
б - бічна венопластіка латкою;
в - неправильно виконана бічна венопластіка - аневризматическое розширення в місці латки;
г - адек-ватні розміри латки;
д - бічна ангіоплас-тика з використанням бічної гілки судини;
е - шов на катетері або на спеціальному зонді-дилататор, введеному в просвіт судини
При високій техніці оперірова-ня допускається накладення прямого поздовжнього бокового шва на судини середнього і навіть малого калібру (Саппоп, 1963) за спеціальними показаннями-ям, наприклад, при великому операци-онном ризик у ослаблених хворих для скорочення тривало-сті операції, при небезпеки нагнися-ня рани. У таких випадках доцільність-різному накладати обвівной шов на пластмасовому катетері, введеному в просвіт судини з метою зменшення можливості його звуження.
Техніка судинного шва при на-додатку бічних анастомозів типу бік у бік і кінець в бік в цілому така ж, як при шві кінець в кінець. Якщо раніше хірурги стримано відноси-лись до анастомозу подібного типу, то в даний час їх широко при-міняють в реконструктивної хірургії судин, особливо при обхідному шун -тирование.
Застосування судинного шва як основного способу відновлення ма-гістрального кровотоку обмежена областю лікування травматичних або операційних ушкоджень судин, деяких форм аневризм, а також обмежених по протяжності сег-плементарним облітерацій, деформацій і перегинів судин (рис. 7).
Накладення судинного шва яв-ляется далеко не простим вмешатель-ством. При цьому можливі дотримуюся-щие основні помилки і ускладнення.
Звуження просвіту судини по лінії шва обумовлено частіше загарбання надмірної кількості тканини. У та-кому разі при циркулярному кінці-кінцевому і поперечному бічному шві доцільно сікти краю судини по лінії шва і накладати новий анастомоз кінець в кінець. При про-Дольному бічному шві збільшення про-світла судини досягається бічній віно-пластикою латкою.
Кровотеча по лінії швів зви-но обумовлено недостатнім зятя-гіваніем нитки при накладенні шва, слабкістю судинної стінки при истончении, запаленні та інших пато-логічних зміни її. Для осту-новки кровотечі до посудини приклейте-дивают теплі вологі тампони, гемостатическую марлю, накладають поодинокі, П-образні і вузлові шви, використовують медичний клей (МК-2, МК-6). При слабкості сосудіс-тій стінки лінію швів можна укре-пити смужкою з фасції по типу ман-жетки. Для фіксації її до посудини і кращої герметизації ми використовуємо клей МК-6.
Тромбоз судини після накладення шва може бути обумовлений различ-ними причинами: помилками в техніці накладення шва (звуження просвіту судини по лінії шва, подворачіваніе інтими периферичного кінця судини, якщо вона не захоплена в шов або отслоена і не фіксована окремими-ми швами, що не посічені розтрощені ділянки судини), тимчасовим пережити-ством судини. Для видалення тромбу в залежності від конкретної ситуації артерію розсікають по лінії швів або ж дистальніше її.
У разі сумніву щодо прохідності дистального судинно-го русла показані ревізія дистальних судин за допомогою балонних катетерів, артеріографія на операційному столі.
Мал. 7. Схеми реконструкції судин з по-міццю циркулярного або бокового судинного шва після резекції зміненого сегм-ту (а) або стінки (б) артерії